新型农村合作医疗制度是相对于二十世纪六、七十年代在我国广泛推行的传统合作医疗制度而言的。传统合作医疗在人民公社时期曾普遍建立起来，在满足农民基本医疗需求和执行包括预防保健在内的公共卫生保健政策方面发挥了重要作用，是农村三级预防保健网的基础。但是随着农村“联产承包责任制”的实行及市场化取向改革的深入，合作医疗受到了严重冲击而仅在极少数经济发达地区如上海、苏南等硕果仅存，合作医疗的衰落主要表现在村卫生室被乡村医生承包或私有化、私人诊所的兴起，医疗收费市场化从而使医疗成本完全转嫁到农民的头上。随着医疗费用的不断攀升，农村居民由于缺乏基本医疗保障从而面临的疾病风险打击日益突出，这又使人们怀念起传统合作医疗的优越性。上世纪九十年代，中央政府曾以传统合作医疗制度为蓝本在部分农村地区试点推动重建和完善农村合作医疗制度，这一过程也得到了一些国际组织的支持和帮助，虽然总体上未达到预期目的，但是为新型农村合作医疗制度的政策出台提供了宝贵的经验。 传统合作医疗特征及启示 传统合作医疗是解放后我国农村合作化运动的衍生物，随着农村合作化运动的升级，出现了一些以集体经济为基础，集体和个人相结合、互助互济的集体医疗保健站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开的全国农村卫生工作会议上，正式肯定了这一制度。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。1968年，毛泽东主席曾批示：“合作医疗好”，70年代末，全国大约90％的大队（村）办起了各种不同形式的合作医疗保健制度。传统合作医疗是与当时特定的经济发展水平和经济组织形式联系在一起的，其主要特征为：（1）集体经济为传统合作医疗提供了基础性财政支持。乡村医生的收入可以通过工分的形式得到补偿，诊室、医疗器械可以通过集体经济来投资、维护，国家对乡村医生进行免费培训等，大大降低了医疗成本，相应减少了农民的看病费用。离开了集体经济的有力支持，即有“集体”而无“经济”， 传统合作医疗很快就暴露出其脆弱性，如果合作医疗主要靠农民集资、投入得不到相应的回报，其难度就陡然增大，医疗服务利用的不公平给群众造成的伤害就会抵消合作医疗的好处，从而造成合作医疗的解体。即使在合作医疗的辉煌时期，一些经济条件差的社队也是勉强维持，难以持久。（2）传统合作医疗是一种低水平的基本医疗保障。建国后，我国采取的是以重工业为主的发展战略，农业部门通过农产品价格杠杆为国家经济建设提供了大部分农业剩余，强化了城乡二元经济结构，农村集体经济为农民提供的合作医疗保障与城镇的公费医疗和劳保医疗存在着明显的差距。据世界银行报道，在合作医疗最辉煌时期的七十年代，合作医疗费用大约占当时全国卫生总费用的20％，考虑到农民在我国占大多数，可以证明合作医疗还是一种低水平的医疗保障，传统合作医疗合作的性质大于保险的性质，农民所得到的好处仅限于免挂号费和医药费减免，很难谈得上对于大病、住院费用的保障作用（3）传统合作医疗制度之所以受到好评，并不仅仅是由于其风险分担的功能，而是当时声势浩大的包括预防保健、妇幼保健在内的公共卫生运动通过合作医疗这个载体得到了有效地执行，这也是我国作为一个发展中国家短期内在卫生领域取得惊人进步的主要原因。 总之，传统合作医疗作是计划经济条件下农村集体经济的产物，是通过集体经济投资的乡村卫生室或诊所来开展的，这和城市的公立医院相比只是全民与集体性质的差别，以当时农村集体经济的实力，农民享受到合作医疗的好处是远远不能和公费医疗或者劳保医疗相比较的。当时的合作医疗之所以受到广泛赞誉，一个可能是当时的公共卫生保健通过农村三级预防保健体制得到了有效贯彻，人民群众的健康水平得到迅速提高，从而使合作医疗的好处得到了放大。随着改革开放的深入和市场价格的放开，医疗费用也迅速上升，而且上升幅度是农民年收入增长幅度的2.5倍左右，农民一旦患病整个家庭就陷入困顿之中，农村地区居民看不起病或者因病致贫的现象屡见不鲜，重建农村合作医疗的呼声也越来越高。 重建传统合作医疗为何难以为继 传统合作医疗进入80年代中期，全国医药费减免的村数占行政村数的比重下降到10%以下，持续多年，徘徊不前，这引起了各方的关注，也引发了学术界的争鸣，大多数人认为集体经济的解体使合作医疗陷入困境，实际上在上海市的某些县区合作医疗一直没有间断。据世界银行1998年6月的《卫生保健筹资报告》，至20世纪80年代末，中国农村人口中已有90％的人要为自己看病全额买单。 1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国七个省14个县市开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。1996年12月，中共中央、国务院召开了建国以来第一次全国卫生工作大会。会议将促进卫生事业的健康发展视为一项密切党群关系的“民心工程”，视为“德政建设”，关系到农村经济的发展和社会的稳定。在随后1997年形成的一项政策性文件《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出：合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用；国家鼓励全国各地农村本着民办共助和自愿参加的原则，以农民自筹资金为主，集体扶持，各级政府给予适当的支持，建立和发展农村合作医疗制度，并逐步提高社会化程度。然而政府于1994年和1997年两次提出的恢复和重建农村合作医疗制度的任务，均由于缺乏必要的政府责任的承担及其他原因至今未能取得成功， 在重建农村合作医疗的制度试验中，大多数农村合作医疗采取每位参加者交纳相同金额的投保费，由于要考虑大多数农民的支付能力，一般将合作医疗的投保费用定的较低。同时，报销比例也定的较低，换句话说，一旦患病住院，尽管合作医疗给予一定的比例报销，住院者仍要自己支付较多的费用。这样一个事实造成了贫困家庭即使参加了合作医疗，也不敢多次或长期住院。在1998年的山西省平遥县的合作医疗试点中，农民个人出资最高达到20元，村卫生室和乡卫生院门诊医药费报销20%—25%，乡卫生院住院报销25%，县医院报销20%，榆社县的试点情况也大致如此，最高报销比例都未超过25%。绝大部分的医疗费还需要农民个人承担，榆社、平遥两县的合作医疗在分别维持了2年和4年之后相继解体、萎缩。 重建传统合作医疗难以持续的主要原因有：（1）合作医疗的资金筹集困难，特别是当补偿比例低，农民得到的实惠较少、受益不大时，缴费的积极性就大打折扣，农业部门有关减轻农民负担文件明令禁止乱集资、乱摊派包括合作医疗的费用，使本来就筹资困难的合作医疗又陷入了困境。（2）合作医疗经办机构并非常设，没有固定的经费来源，经常是每一个月才办公报销一次，办公经费还要从并不富裕的医疗保险基金中提取一定的比例。（3）合作医疗经办人员的服务态度、办事效率和公平性也是影响合作医疗能否成功的一个重要因素，必须做到公平、公正，干部群众一个样，否则，合作医疗断难持续运行下去。 新型合作医疗的未来 中共中央、国务院在2002年10月发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》这一文件，规划了今后农村卫生工作的目标和方向，明确指出到2010年，要使中国农民人人都能享受初级卫生保健，今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，意见总结了我国合作医疗制度几十年实践经验，从农村经济和社会发展的实际出发，在化解疾病带来的经济风险、保障农民健康方面，进行了一系列制度创新。对新型农村合作医疗的资金筹集途径和标准作了规范，资金原则上以县为单位统筹，农民以家庭为单位参加，农民个人缴费标准每年不低于10元，地方财政每人每年补助不低于10元，中央财政通过转移支付每人每年补助10元，有条件的乡村集体经济组织给予适当扶持。在管理机构上，由省、地级人民政府成立农村合作医疗协调小组和农村合作医疗管理委员会，卫生行政部门设立合作医疗管理机构并在乡镇设立派出机构，在组织机构上保证合作医疗各项政策的落实，2003年下半年，新型农村合作医疗的试点工作陆续展开，试点工作的进展及暴露出来的问题将会促使决策者对新型农村合作医疗制度进行修正和完善，试点工作的效果如何也将决定新型合作医疗的命运。 根据对有关资料分析，自2003年各地启动新型农村合作医疗试点以来，新型农村合作医疗试点工作取得了初步进展，但是试点过程中，个别地区出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗试点相关政策和指导原则的做法，主要表现在：（1）用摊派、垫付来代替农民个人意愿，赶进度虚报工作成绩，盲目扩大试点，套取上级财政的补助资金等。一些地方政府的行为已严重危害了政府信誉，使农民失去了对合作医疗的信任，国务院在转发卫生部等部委《关于进一步做好农村合作医疗试点工作的指导意见》中明确要求各地“原则上不再扩大试点数量”，且要求原有的试点“切实加强组织管理”，“不断调整和完善试点方案”。（2）农民看病补偿偏低，造成医疗保险基金沉淀，农民受益较少，将影响农民进一步参加合作医疗的积极性。据河南省武陟县“合管办”统计，从2003年9月1日合作医疗启动到5月11日，以一年为单位，时间过了三分之二，但是合作医疗基金支付还不足一半。享受住院补助的农民共计4916人，只占全县参保农民人数的1.36%。尽管有25.1万农民享受到门诊补助，占参保人数的近70%，但人均补助只有7元钱。更有个别县时间过半，基金支付仅20%。有的地方在确定报销方案时，有意降低报销比例，套取中央财政资金，这样就完全背离了中央补助农民的初衷。根据云南省统计局的报告，从2003年8月到2004年3月25日，20个试点县门诊减免和住院补偿费用累计4639.98万元，占总筹集资金年的24.76。其中减免补偿金额占其筹资总额比例最高的是禄丰县，占42.94%，泸水、墨江、广南、江川、寻甸、彝良等6个县不足20%，泸水县甚至不到10%，可以看出资金结余量偏大。如何确定更为科学合理的门诊费用、住院费用起付线、封顶线及不同医疗机构的补助标准等，需要进一步认真研究，不断改进，在保证资金略有结余的前提下，让农民得到更多的实惠。（3）严格控制实行新型合作医疗后的医疗费用的上涨，以免实行医疗保障给农民所带来的利益被医疗费用的上涨所吞噬。试点工作筹资阶段和初步运行期间显现的负面现象使相当一部分农民群众对新型农村合作医疗持观望态度，并没有表现出政策制定者所预期的积极性，而群众自觉自愿地参加合作医疗，正是新型农村合作医疗成败的关键。 动员农民群众自愿参加新型农村合作医疗，是一项长期的基础性、关键性工作。因此，必须原原本本、实事求是地向广大农民宣讲举办新型农村合作医疗的相关政策、原则和具体措施，以及农民参加新型农村合作医疗确实能得到的好处，做到既不缩小，也不夸大。但是根据目前的实际情况，要想使新型农村合作医疗持续进行下去，在筹资政策上还需有些改进，因为筹资是一个最基本的问题，如果采取农民自愿的原则，在目前的条件下让农民自觉自愿地主动缴费可能困难比较大，工作人员挨家挨户上门收取保险费要每年持续下来也很困难，因此必须在筹资政策上有所放松，当前可以结合农村税费改革的有利时机，在减免有关费用时，将所减免的费用转化为对农民合作医疗保险费用的补偿，采取财税部门代扣代缴的办法，成本较低又方便可行，也有利于在时机成熟时向城乡基本医疗保障一体化过渡。在此基础上，加强对合作医疗管理机构的管理，提高工作效率，保证公开、公平、公正，并作为政府的日常工作常抓不懈，各级政府只要本着执政为民的理念，可以相信新型合作医疗一定会赢得农民群众的信任和支持。 参考文献 朱玲，“乡村医疗保险和医疗救助” 《金融研究》2000年第5期。 常红晓，“农村合作医疗调整推进节奏” 中国农村研究网 2004-6-5 云南省统计局，“云南省新型农村合作医疗试点工作情况及存在的问题” http://www.3see.com/free-report/reportview.php?fid=4008 2004-5-20 刘克军， 范文胜，“对两县90年代合作医疗兴衰的分析” 《中国卫生经济》2002年第6期。 黄庆杰， 占绍文，“我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析” 《学术探索》 2003年第4期。