贫困农村老年人健康风险与健康保障

——丽江调研报告

李恩平

今年10月受中国扶贫基金会的委托，到云南丽江地区对贫困农村妇婴保健状况调研。在关注妇婴保健状况的同时，笔者还在调研的过程中对贫困农村另一弱势群体——老年人的健康风险与健康保障进行了一些调查。在我们对塔城、巨甸、仁和、太安等四个乡的88户妇婴健康家庭调查中，笔者对57户有老人的家庭（按照当地的说法，55岁以上即为老人）的老年人健康状况和健康保障情况进行了询问，针对一些父母尚在但不与自己一起生活的年轻人家庭也询问了一些有关其对父母生活赡养与健康保障的情况。通过调查访问，我们得知，那里的老年人面临着巨大的健康风险，老年人健康保障状况令人担忧，老年人健康护理的可及性极其有限，老年人的健康保障急需得到帮助。

一、老龄人面临的健康风险——疾病与失能的折磨

老年人口的健康水平受许多因素的制约，在社会经济水平、生活条件和个人的先天素质、生理生育过程等因素的长期共同作用下，构成老年群体健康和非健康状态，进而表现为老年人口的综合健康水平。和其他人群相比较，老年人由于年龄的增大生理机能逐渐老化，对于疾病侵扰的抵抗能力大大下降，而且随着年龄的积累，原身体中固有的疾病会进一步积累和加深，从而使得老龄人更容易受到疾病的侵扰，综合健康水平较之其他年龄段人群大大降低。除了疾病增多之外，老年人还面临着另一大健康风险，即失能，由于年龄增大某些功能的失去，也由于疾病的后果，老年人总是与健康失能的增加相伴随的，失明、失听、手脚不灵便、生活不能自理等对老年人的健康构成严重的危害。

在对丽江的四个乡57户有老人的家庭（55岁以上）调研中，我们发现55岁以上得98位老年人中，被确诊为患有慢性病的有21位，发病率最高的是呼吸道系统的气管、支气管炎，其次是消化系统和心脑血管系统，当然这个发病率在这种年龄段的人是不算高的，但是，我们还发现，另外的72位老人中有58位本人或他的家人报告患有慢性病的症状，只不过没有到医院确诊，有的还身患多种病症。见表（一）、表（二）。

表（一）被确诊为患有慢性病的55岁以上的老人数#

#报告确诊为患有慢性病的患者共21位，有的患者患有多种病症

*表示患肝癌、胃癌的各一人

表（二）没有经医院确诊但报告患有各种慢性病症状的55岁以上的老人#

#报告患有如上疾病症状的共有58位，有的患有多种疾病症状

伴随着年龄增加和疾病增加，危害老年人健康的另一项风险“失能”明显的增加，同样55岁以上的98位老年人中，有4位卧床不起，有69位老年人自己或他的家人表示已经不干重活了，有18位只在做些看小孩、剥苞谷等很轻的活，12位什么都不干，这其中有丽江纳西民族尊老的因素，尤其是男老人家几乎悠闲的传统习俗，但是在我们的访问中我们发现更多的老年人不干重活的一个最重要原因是因为健康状况的影响。因为疾病和体力的缺乏已经使他们不能够正常的参加劳动。

其实许多的老人都想尽可能的在家庭中发挥更大的作用，我们在巨甸乡武侯红岭一村一家很贫困的李姓农户采访中发现，他家的女老人家68岁，右脚残疾只能是拖着脚一瘸一拐的走路，但尽管如此，听他女儿（上门女婿）和村妇保员介绍，他家的全部家务包括做饭、喂猪食、洗衣服几乎都是她一个人全包了，就因为脚腿不方便才没有下地干活。

在巨甸乡武侯桥边村的路上我们也遇到了一位今年70岁的男老人，他是一位皮革修理工，以前每天都到巨甸镇上摆摊，挣的钱能够维持自己的生活，有时还给孙儿们一些零花钱，但现在经常生病，走不动路，已经去的少了，但还是表示只要能动就会去的，希望自己挣钱养活自己。

从这些单个的案例我们能够看出老人们一般都希望尽可能的在家中能做出更多的贡献，不愿意成为吃闲饭的人。但是因为健康状况的恶化，老人失能现象的增加，迫使他们成为被供养的人。劳动能力的失去甚至自理能力的失去，更加恶化了老人在家中的地位，恶化了老人的生活状况。

二、贫困、可怜的医疗支出与健康保障

老年人多病、失能，需要照顾、护理。但是在贫困农村经济发展水平比较低的条件下，老年人需要的照料和护理往往得不到基本的满足，可以说在贫困的农村老年人健康风险是一个极其严重的问题，但是在贫困的农民家庭内却不可能作为一个单独的问题被考虑。

尽管丽江以其丰富的旅游资源，享誉海内外，源源不断的游客已经使丽江县城迅速的繁荣发展，但就在离县城不远的山区，那里的农民仍然生活在温饱不足的贫困线下，地区差距极大。据县统计局的数据，在99年，县城大研镇人均收入达1524.00元，11个非贫困乡人均收入1071.00元，而13个贫困乡人均收入仅641.00元。在我们调查的塔城、巨甸、仁和、太安等四个乡除了巨甸较为富有之外，其他的三个乡都为贫困乡。有些贫困农户，我们为他们算了一笔经济帐，人均收入300元以下的农户不在少数。尤其是在贫困的山区，商品交换困难，农民的现金收入特别低，我们在仁和的拉巴支村调研中了解到，那里不少的傈僳族农民除了在山上采些药材和菌子每年换取百十元收入之外，几乎没有任何其他的现金收入来源，土地上的庄稼由于高寒气候产量很低，还不够全家人换取口粮。

在这样极端贫困的家庭生活背景下，能够维持极其简单的温饱生存已是不容易的事，所以健康投资哪怕是基本医疗保障对于他们都可以说是一种极其珍贵的奢侈品。为温饱而战斗的家庭，在医疗支出方面的开支也是极其有限的。

在我们的调查中，57户有老人家庭，全家年医疗支出不到300元的有18户，其中，有8户全家年医疗支出不到100元，仁和乡拉巴支村的3户傈僳族农户从不看医生，只在不得已的时候到乡卫生院去拿点药。这样的全家医疗支出分摊下来，老人的支出就更少的可怜。

少医疗支出、不看医生，并不能说明这些人家的人就不生病，这些低医疗支出的农户恰恰是生活最为贫困的家庭，家中的居住条件极其简陋，这18户年医疗支出不足300元的农户中有10户其房屋是土木草建筑，屋顶盖的是草或者木板，一到下雨屋里潮湿无比，极容易患风湿病，人、畜、禽都住在一起，卫生设施及其落后，很容易感染各种传染病，不良的卫生条件和卫生习惯很容易形成多种慢性病，这对老年人尤其不利。这些农户老人中报告有慢性疾病症状的比例最高，尤其是风湿病和胃病。在医疗支出少于100元的8户家庭的12位老人有7位报告有风湿，5位报告有经常性的胃病。而且这8户中，55-65之间的9位中老人中即有3位鳏、寡老人，也就是说有1/3的中老年人（55-65岁）的老伴已相继去世，也就是说在这些家庭中中老年的死亡率是很高的，用这些农户自己的话来说，他们的健康保障是“小病到山上采些中草药自己治疗，大病只好等死”。尽管我们的调研没有能够做进一步的深入，但很显然贫困已经深深影响着老人的健康状况。

这些贫困家庭中的老年人，一方面因为贫困，健康状况更容易恶化，更容易受到各种疾病的折磨；另一方面，更因为贫困，贫困家庭中的老年人享受不到应有的医疗服务，更加深了他们的疾病带来的痛苦，和缩短了他们的生命预期，形成部分老人的早逝。贫困形成了极其脆弱的健康保障。

三、“家庭网络”结构、“家庭亲情”结构与老龄人医疗照顾

贫困，家庭医疗支出有限。而且，就即使在这有限的医疗支出方面，对于老年人却可能更加不利。老年人是个多病的人群，从需要的角度讲，也应该是医疗支出资源享有最多的人群。但是在资源有限的条件下，老年人的过多的医疗支出必然要与其他成员医疗支出和其他生活支出发生冲突。我们在调查过程中发现两件不一定是规律但却很有趣味的联系事件，两件事情都好像在向我们说明家庭结构与老年人医疗支出（特别是大额支出）之间的模糊关系。

在我的57户有老人的家庭中，我们把曾经对老人一年内有过大额医疗支出的家庭进行了分析。其中大额医疗支出的标准是：富有家庭以年内单个老人医疗支出一千元以上为准，中等家庭以600元以上为准，贫困家庭以300元以上为准，而划分富有贫困的标准则以笔者自己的经济指标大致调查为标准划分的；所有看病曾到丽江县城医院，以及除巨甸以外的乡镇农民到巨甸中心医院看病的也都算是大额医疗支出。调查显示一年内发生老人大额医疗支出的有17户农户。

进一步的分析中，我们把这17户农户的家庭网络结构分成两类，一类为独子家庭或大家庭网络，即家庭中的老人只有一个儿子（或上门女婿）或有多个儿子但还未分家的家庭；一类为多子分家家庭网络，即老人有两个或两个以上已经独立成家的子家庭。分析发现一年内发生大额医疗支出的17户家庭中，属于第一类家庭网络的有13户，而属于第二类家庭网络的仅仅只有4户，而且其中的一户，两个儿子都在村里很富有，大儿子家有汽车和拖拉机，老人的医疗费用是两个儿子一起承担的，父母两老人家年内医疗支出也只有1000元左右。而在全部57户有老人家庭中，属于第二类家庭网络结构的家庭并不少，共有21户。

从简单的比较我们可以得出属于第一类家庭网络的家庭有着更大的老人大额医疗支出的倾向。尽管我们的样本极小，可能由于巧合使得我们不能够上升到多少规律性的结论，但是我们还是希望对这种有趣的现象作一些解释。中国古代有个寓言叫做：“一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃”。在第一类家庭网络中，老人的照料和医疗保障义务无论从法律还是道义上都已经被明确的界定，全部责任必须由本家承担，没有任何其他家庭可以等待和共同承担，所以责无旁贷，老人有病就尽可能的去医治。而对于第二类家庭网络中的老人，老人的照料和医疗保障则存在一个模糊的义务和责任界定，从道义上和法律上，老人的多个子家庭都应承担一定的义务和责任，但具体责任的划分却没有一个明确和统一的模式，独立于老人生活的子家庭对老人的医疗保障的支付更多的决定于邻里的舆论和个人的良心；而对于与老人一起生活的子家庭，因为有一个可以共同分担老人医疗支出的兄弟家庭的存在，当老人有医疗护理的需要时，往往表现出等待，并隐藏自己的支付能力，希望兄弟家庭能够承担更多的老人医疗支出份额，如果所有的兄弟家庭都存在这种隐瞒和等待的心理，那么老人能够得到的医疗支出就可能随着所属子家庭的增多而减少的倾向，老人的健康状况更容易恶化。通过对不同家庭的访问似乎也从一个侧面证实了这一点，当我们问及独立的年轻家庭，其父母年老生病是否负担医疗费，绝大部分家庭都回答会看情况负担一部分，而当问及有老人家庭，其他的独立兄弟在老人生病时是否分担老人医疗费用，绝大部分的家庭都表示没有。从这些相互矛盾的回答来看，显然这些多子家庭网络的老人医疗支出没有明确和固定家庭安排。

与老人医疗家庭照料的相连的另一类分析事件是老人在家庭中与当家人的亲情结构有关的。在我们15户的20位70岁以上老人家庭中，发生老人大额医疗支出有4户6位老人，而这6位老人都是这4户当家人的直系亲属。形成鲜明对照的是，在这15户有70岁以上老人家庭中，有5户的6位老人与家庭当家人关系属于隔代亲属或旁系亲属，而这5户6位老人恰好没有一位年内发生过大额医疗支出。在实际访问中，当问及当家人老年人的健康状况时，不同的亲属关系的确也表现出不同的关切态度，当问及的老人是自己的直系亲属时，回答大多能够详细的答出存在那些疾病症状，做过那些医疗诊治，而当问及的老人是非直系亲属时，几乎得到差不多相同的回答：“老人嘛，还能怎么样，就那个样子，也谈不上什么病”。

从亲情的关系给与老人不同的照料，这本身是无可非议的，毕竟在当今的中国还没能够实现“老吾老以及人之老”理想社会。但是这也从另一个角度说明农村部分老人得不到应有的照料，特别是高龄老人，漫长的老年生活只能凭着自身的健康素质好坏任凭自然法则的选择。

四、农村卫生机构、社会医疗援助与老年医疗护理的可及性

    老年人口是一个多病的人群，往往独居、孤独，经常患有多种慢性病，同时也是一个经济条件相对较差、在家庭中经济地位相对较低的人群，因此老年人的医疗护理对于费用的高低相当的敏感，尤其在贫困的农村地区，老年人群治病选择更倾向于经济实惠简单但适用的医疗机构，而且更多的医疗护理是在家庭内完成的。

调查区57户有老人家庭发生老人大额医疗支出的仅仅只有17户，而曾经到丽江县城看病的仅仅只有5位老人，而且其中两位老人是县、乡镇企业退休职工，还有一位属于女儿嫁到丽江县城，女儿的家为老人看病提供了方便。此外除巨甸乡外的乡镇到巨甸中心医院看病的也仅仅只有4户人家的5位老人。从老人对县医院和中心医院的看病率看，调查区老年人医疗护理还远离现代大型医院的供给。实际上这些贫困区老人看病更多的是在社区附近和家庭内完成的，从我们的调查来看，乡卫生院比县医院和中心医院更多的发挥了对当地老人的疾病诊治工作，而且有趣的是村医比乡卫生院在为群众看病过程中似乎发挥的作用也更大些。在塔城乡依陇村一家村医一年的诊治收入甚至比我们到过的另一乡镇龙山乡卫生院全院的收入还要高。而在巨甸乡的武侯桥边村采访中，有两位正等待诊治的老人告诉我们他们家其实到村医这里和到巨甸医院的距离差不多，但是他们还是愿意选择到村医这里看病，因为巨甸医院看病很麻烦而且费用比较高。

从仁和乡卫生院我们又了解到贫困农民特别是老人医疗诊治的另一方面。仁和乡是个人口较少但特别分散的乡镇，偏远的拉巴支村没有村医，为了解决农民看病难，乡卫生院派医务人员每月下村两次。经常下村的刘医生告诉我们，每次下村除了现场给病人看病之外，还宣传一些基本的医疗知识，所以特别受到村民们的欢迎，每次身边总是围满了询问疾病诊治方法的农民，这些农民最后按照医生的教导，一般都购买一些很便宜但效果较好的药品，回家进行自我治疗。从上文的表（一）和表（二）的比较也可以看出，调查区老龄人慢性病发病率很高，但到医院诊治率却并不高， 更多的老年人生病仅仅只能是在家庭内进行护理。

老年人疾病的社区诊治和家庭护理能够大大的节省诊治费用，这已经被许多的研究所证实[1]。但是成功的社区诊治和家庭护理必须具备一个重要的前提，即社区医疗机构能够提供针对老年人的有效的诊治能力，家庭亲人必须懂得老年疾病的基本护理知识。但是在广大的贫困农村地区，这两方面的条件都比较缺乏。广大的农村地区还有极少数的村没有村医，而有的村虽然有村医存在，但村医的医务水平很差，受过正式的医学教育和医务培训不多。在我们调查的整个丽江县针对老年疾病对村医的医学教育和培训几乎是从来没有发生过。而农民家庭护理知识，在贫困的农村就更成问题，大多数的农民只受过小学教育或文盲，对健康知识一无所知，而农村的卫生教育又极其落后，尤其是针对老年人的健康教育几乎为零。大多数贫困农村的针对老年人健康这种落后服务，使得本来可以为老年人健康保障大大节约费用的社区诊治和家庭护理在许多地区都不能够有效的发挥作用，使得老年人本来就难以得到的医疗护理更难以得到。这也是为什么仁和乡卫生院医务人员下村特别受欢迎的原因之所在。

尽管针对老年人的社区服务和家庭护理，在贫困区由于条件限制，可利用性很低，但并不意味着这些地区现有的医疗服务没有改进的余地，也不意味着这些地区针对老年人的医疗服务改进可能会是一笔巨大的投入从而不可能实现。在实际调查中，我们的判断是，这些贫困区现有的医疗卫生服务只要很小的一点点投入就能为当地的老人健康保障带来巨大的收益。尽管如上所说的贫困区总体医疗服务仍然很落后，但由于这几年国家加大了对贫困区的投入，加上国际和国内各界人士对人民健康的关注，使得贫困地区在卫生健康投入方面的支出并不少。丽江县即是一例，该县自96年地震后，国家以及各类国际国内福利组织先后在该县实施过不少的卫生健康项目，仅仅是针对孕产妇的健康项目现在仍在运作的就多达4类。这些项目投入和政府支出一起使得该县在贫困农村较好的建立了多种类型的卫生服务组织，现在乡、村两级都基本上配备了防疫员、妇保员、计生员，而且这些卫生人员基本上都受到了不同程度针对特殊健康方向的深造和培训。只要轻轻的一笔投入，给予些要求并不高的教育和培训，加上对现有组织和人员的一些必要的管理和重组，即可以很好的让这些现成的卫生服务组织和人员为老年人提供无比重要的基本疾病诊治、和家庭护理的健康教育。但是所有这些卫生服务组织、卫生服务培训至今没有一项是针对老年人的，老年健康成为被遗忘的角落。这里面的原因可能是多方面的，受人力资本理论的影响，老年人已经没有健康投资的价值转换意义；受国际国内群众运动的影响，老年人历来就是一个没有呼声的人群。所以老年人的健康尤其在贫困的农村，在家庭中是一个弱势的个体，在社会中也是一类被忽视的人群。

五、作为结语

1.本报告仅仅是今年10月赴丽江“120母婴平安项目”调研的一个副产品，因为未能展开充分的调查，所涉及的老年健康问题还只是一些基本的表面问题，入户调查中所能采访的户数还极有限，报告中的资料分析都只能是在极小的样本基础上做出的，因此所得出的结论其可信度是值得怀疑的，因此严肃的研究者和机构或组织不应试图把本报告的结论上升到规律性的推论。

2.贫困农村老年人面临着巨大的健康风险，大多数的老人都承受着慢性病和失能的折磨，而在贫困的家庭背景和极其缺乏的农村老年人卫生服务设施的条件下，老年人的疾病往往得不到应有的诊治和护理。

3.本报告在小样本调查基础上得出:“家庭网络结构”和“家庭亲情结构”对家庭内老年人的医疗支付和护理照料可能会产生重要影响，在农村，正确的舆论导向和养老义务的明确法规可能对老年人的健康护理能产生一定的促进作用。同时家庭结构的其他变化是否会对老年人的健康保障产生影响也值得深入的研究。

4.贫困农村地区或许是整个农村地区，老年人卫生医疗资源的可及性极其有限，同时许多地区现有农村卫生设施朝着有利于老年人健康保障的方向迈进还有很大的余地，小额的投入即能为当地老年人带来巨大的健康效益。这是真正的扶贫和福利组织应该瞄准的重要方向。

李恩平

2001/11/21