受访人：卫生局姜钟良局长 时间：2001年4月5日 江阴从95年开始实行农民住院保险制度，当时的方法是个人缴纳10元，市里补贴每人0.5元，镇里补贴每人1.0元，实行镇办镇管。一次一报，起点为500元，每年1万元（补偿额）封顶。主要由卫生局管理，补偿额6000元以内的由各乡镇报销，补偿额6000元以上的由市里审计。这个办法的问题是政府投入低、起报点太高、封顶较低。到2000年20个乡镇中只有10个镇还在搞。 学习"三个代表"，市里提出"富民工程"，开了几次会。根据老百姓增加福利的希望，准备重新实施农村住院医疗保险制度。最初卫生局提出的方案是市里和乡镇的补贴翻番，后来实施的补贴超过我们的预计，市里每人补贴2元，乡镇每人补贴3元。纯农民每人10元，学生每人20元，企业工人每人20元，另外企业工人由所在集体（企业）每人补贴30元。体现以工补农的思想，学生缴费较高是因为他们的补贴标准和补贴额上限都比较高。由太平洋保险公司（以下简称太保）负责具体赔付。太保承诺不赚1分钱，如果出现亏损则由太保兜底，如出现盈余则转入下一年度。 对于生活保障线以下的老百姓，一分钱不出同样享有住院保险。最低生活保障线覆盖1万多人，原先的标准为每月200元以下。 新的制度，报销起点为300元，全年补贴额封顶为20000元。学生补贴额封顶为60000元。去年11月1日重新启动。（10个原来还有住院医疗的乡镇实行并轨） 全年应参保人数80多万，实际参保人数达到应参保人数的86.9%。参加城镇职工医疗保险和职工大病医疗保险之外所有人都可以参加农村住院医疗保险，因而包括了城镇无业人员和农转非人员。截止3月底，已有10000多人得到补偿，补偿额最高的已经达到20000元上限。 具体操作由太保实施。以前由于缺乏专业人员，病人至少需要3个月才能得到补偿。现在由太保在每个医疗点设置专管员，病人出院的时候将处方单交给专管员，如经过公司确认，当天就可以拿到补偿，若不能得到确认，则仅需要3天到1周的时间我们卫生局有一位副局长专门负责这方面工作。 受访人：卫生局吴建龙副局长（农村住院医疗保险办公室主任） 时间：2001年4月5日 以前的住院医疗保险制度实行时，每个镇程度不同。个别镇资金不到位，一个镇大约20万左右。卫生院中由专人负责，一年或半年结报一次。有时会出险，由市里出50万。 几年来大家认识到需要社会保障，尤其是医疗保险。当地农民人均纯收入5599元。还有一些镇停了以后又开办。 这次是太保主动提出要求承办此事。太保的考虑我们认为有这样几个方面：1.商业保险应当做一些社会公益工作。其经验可以承担专业化的工作，并可以找到一些专业人士协助它们的工作。2.为今后拓宽商业保险业务积累经验，如果成功就考虑在全国推广。3.扩大业务范围，如可以延伸业务，推广补充保险。目前的报销额上限为3.18万元，补偿额上限为2万元。4.通过专管员形成网络，为医疗商业保险推广服务。 太保承诺不赚一分钱，若不够由太保总公司托底。收取2%风险基金给总公司。效果：增加了住院，大小病都去看。实行"五个合理"。 此次的特点是征管分离，政府成立医保办负责征缴管理，太保成立医疗管理中心，具体负责业务操作。医保办的职责是：1.监督医保中心；2.监管医疗机构行为；3.进行调研，进一步完善措施；4.协调方方面面的关系。 运转成本：由政府另外出一部分钱作为征缴费用，给医保办；部分费用交太保医管中心，而在网络建设方面双方各自出钱补贴部分。具体为： 征缴费用：1600*3%=48万元，返回乡镇 运行成本：2000*4.5%=90万元，医管中心专管员工资奖金。 监督费用：2000*0.5%=10万元，医保办。 风险基金：2000*2%=40万元，太保总公司。 目前1.5万人左右享受到补偿，补偿金额600多万元。其中一万元以上的10多人。估计一年下来参保人员中5%左右的人可以得到补偿。 在具体实施中，医保与商业保险不冲突，参加商业保险的人，凭正式发票可以根据100%的标准报销，若凭发票复印件根据相应较低的比例报销，同时在两边的总报销金额不超过报销金额的90%。 缴费情况： 纯农民大约426万元。 学生20万人，400万元。 工人：835万元。 政府投入：500多万元。 基金总规模大约2100万元。 现在镇里的投入能够到位。根据五普数据，常住半年以上的外地人口25万人，原则上不参加。而在医疗保障方面城乡差异比较明显，城镇职工11万人，政府每年补贴1000多万元，而农民只有500万元。如果政府提高补贴标准，补偿的封顶上限还可以提高；也还可以开设特殊病专用基金，目前正考虑发达地区政府补贴提高到20元以上，落后地区10元以上。 受访人：卫生局驻江阴太平洋保险公司代表吴兆英、浙江海盐县县长助理马小平。 时间：2001年4月5日 （吴）江阴全县115万人，临时户口35万。乡镇企业以前也有，但遵循自愿原则，现在是强制，因为企业转制好事不好做。 业务管理中心总共40多人，主要是第一批专管员。根据市医保领导小组决定，人员组成主要是乡镇机关富余人员；在所有医院卫生院设立专职管理员；都比较年轻，由医保办考核，太保聘用。 （马）海盐20万左右农业人口， （吴）专管员平均年收入1.5万元左右，总共工资开支70万左右。政府拨4.5%给太保，大约90万。大约仅仅够工资支出。专管员可以在不影响专管员本职工作的前提下推销商业保险。太保第一季度保费收入增长很快。 我们的估计，第一年应当收支平衡，可能略有盈余，200万左右。目前群众对政策还不是太了解，明年他们就会把政策用足用好，大致可以平衡；到了后年，就开始钻空子，可能会亏损。医院监管方面主要由卫生局负责，监督力度还要加强，目前对违反规定的责任人给予处分乃至开除。 公费医疗大约只能报50%左右，公务员治病使用IC卡。企业职工反而会好一些，一些好的企业，职工看病只需要自负10%。社会保障还想赚钱的指导思想是不对的。 （马）海盐情况也不乐观，具体实施的方法是：个人交10元，村里2元，乡镇1.5元，市里1.5元。 （吴）医保中心主要设业务、审核、机房。通过网络与各医疗点联系。每个医疗点都有专管员，大医院设两个。负责医保参保人员住院时的登记，对病人解释政策。具体的监控方式为：100元以下，专管员有权结案；100元以上，报审核室审批。 社保（城镇医疗保障）就没有网络，也没有专管员，但有社保员。这个农保的实施肯定增加乡镇卫生院的业务量。 （马）海盐的老百姓觉得交了钱不生病不合算。 （吴）实施了5个月时间，享受面还是比较广，非学生300元门槛。这个制度的弊病在于真正生大病会产生因病致贫。也就是说因病致贫问题还没有得到根本的解决。考虑能否再搞一个大病风险基金。在封顶以上再给予适当补偿。医院业务量同步增加。根据级别决定报销比例，市医院（二级）按标准的70%补偿，乡镇卫生院按100%标准补偿。原则是鼓励当地就诊，但并不强制。相对而言，在乡镇卫生院住院就诊费用低，报销比例高。 受访人：市人民医院医保办花主任 时间：2001年4月5日 人民医院在编人员1400多人，床位700张。二甲医院。所开展的手术向三甲发展。主要专科为脑科中心，其他为骨科和眼科。其中骨科分两个病区。主要是脑外科。脑科中心是江苏省135工程重点。江苏独此一家。有学术带头人。江阴职工医疗实行IC卡，从98年开始，包括机关和国有企业职工。其他企业实行大病医疗。农村医保从去年11月开始启动。商业保险参与。医疗保险的原则是低水平、广覆盖。在生病时与大病一样的审批。对控制药物，只当特殊需要时使用，尽可能避免使用全自费药物，尽可能使用基本药物。 医保办的职责是对全院用药进行审核，对有关政策上行下达。 农保的小额结保由医院垫付，由专管员开出收据，到医院财务开支。金额大由太保审批，太保半个月内结保，半个月内，医院有责任为太保保留病历。 农保有回去以后又回来的情况，待业下岗人员也覆盖了。由于有补偿，一些慢性病人也来看了。医院全年业务收入1.8亿。年门诊量53.3万次。很难说农保对医院有明显的促进作用，因为其他相邻城市医院的门诊量和业务收入也提高了。 城镇职工大病保险：最初设想每人1卡，但没有实现，以后可能实现。大病需要到单位开介绍单。无论大病保险还是农村医疗保险病人都有医保号码。大病保险下限为1000元，单位承担部分，社保局承担部分。一些好的乡镇企业也参加。一些单位还可以报门诊费。 IC卡的结算方式：实行总量控制，定额结算为辅。比例稍少，可能是因为机关单位不承担相关费用。我们的工作也很难做，一方面，病人对控制药物的控制使用不满，另一方面，有些药，医生认为需要用，但医保办不同意，从院长到医生对此都很有意见。 一般的感冒，2-3天用药，大约花100元左右，阑尾炎手术大体需要2000元左右。市里有一个中医院，一个企业医院（远望医院），另外还有二院、三院，都是原来乡镇卫生院升级的。人民医院人才、设备、环境好于它们，全市城镇医保和大病保险的60%以上集中在我们医院。 社保局对用药有规定，每月限额33.4万，实际每月50万，但社保局只给33.4万，超支部分医院和社保局对开。本院是二甲医院，是南京医科大学和东南大学的教学医院。病房的情况：双人间60元/床天，有中央空调，中央吸引、中央吸氧，有阳台、电视、卫生间；三人间35元/天床，只是没有电视。床位使用率80%-90%。 受访人：周庄镇卫生院顾永平副院长 时间：2001年4月6日 周庄镇卫生院成立于1958年，是江阴比较好的一个卫生院，1996年经市政府批准，挂中西医结合医院牌，在各方面都有所促进。在编144人，核定床位100张，去年业务总收入1680万，今年争取1800万。科室比较齐全，重点专科：风湿病、中医喉科，去年江阴市重点专科，局里考虑主要业务收入靠重点专科，风湿病专科2-3人，业务收入180万，喉科1个专家业务收入50万，其他的主要是内科（神经内科），设备有：电子胃镜、腹腔镜。 人员基本上都是大专毕业，人才培训：分配后，先到各科熟悉业务，以后再确定专科，派到无锡、上海培训。门诊大楼是前年兴建的，镇政府投入500万，局里给了一些支持，总共投入900万，是江阴乡镇一级卫生院中最好的。 周庄是一个工业大镇，江苏有三个周庄，昆山的旅游周庄、苏北的农业周庄和这里的工业周庄。全镇GDP100多亿，连续十几年全市第一。一般的乡镇卫生院，也有100人左右，当地老百姓对自己身体比较关注。 合作医疗：以前29个行政村，每个村基本都有卫生室，差不多都是甲级卫生室。镇上有4个中心卫生所，人员组成：医院派下去一些人，再结合部分村医。中心可以挂盐水，村医不能挂盐水。实行6统一，如进药、药价、处方、规章。初级卫生保健的情况比较好。 农保：对于老百姓比较好，对卫生院也有帮助，以前小病去看村医，不利于管理。现在，大多来卫生院，因为治病后可以报销。本院是一甲医院，争取成为中西医结合的二甲医院。副主任医师4名，其中外聘2人，主治医师30人左右，每科室平均2人。 个体行医2-3家，有营业执照控制。都是小中医专科。 卫生院总固定资产1800万左右，比较大。改革后，实行并镇，被合并的小型镇卫生院转制。但大的还没有什么动作。 农保后，门诊和住院均提高，对医院有促进。第一季度510万元，去年同期400多万元。 村医大多有一定的范围，一般村里都有。卫生院对村医定期考核。偶尔有外地来此行医，赶走。一般是当地村医就会举报。每村每千人设村医一人，一般卫生室2-3人。 医院的住院部建于80年代末，目前正打算重建。住院病房有空调但没有卫生间。重建的住院部要上中央空调、中央吸引、中央吸氧。打算上一些高级病房。因为周庄比较富，一些富人嫌病房条件差，出现自寻宾馆，取瓶输液现象。所以打算设高级病房。 医院70年代的门诊楼为两层，现为宿舍楼。80年代门诊楼为4层，现在楼下出租，楼上空闲。 农保存在的问题：一些私营企业老板不愿意参加，所以有一些私营企业职工回农村家中上保险。另外，一些比较富裕的村（如三房巷），由村里统一包下所有村民的医保费用。 疾病谱变化：我是外科出身，90年参加工作，当时大多是胃切除手术，现在很少了。现在比较多的是胆结石手术。 已经建立儿童计划免疫和孕产妇保健的保健卡制度，新婚夫妇体检时就领取保健卡。 观察结果： 走访倪家巷中心卫生所，该村在周庄各村中排名第二，仅次于三房巷。产值10亿。正好是午休时间，没有找到大夫。周庄共有4个中心卫生室。这是较早较大的一个。两个诊室，十几张病床。可以输液。1999年建成，是一座白色的两层小楼。 受访人：周庄镇东墩村卫生室黄永芬大夫 时间：2001年4月6日 东墩村在周庄处于中等，是甲级卫生室。条件在周庄也是中等。有两个医生，负责两个村。主要是门诊和注射。不能挂盐水。 合作医疗从60年代一直坚持到现在，70年代不收钱（此处的合作医疗指初级卫生保健），现在是合作医疗。合作医疗的内容包括孕产妇保健、儿童计划免疫、防疫工作、计划生育工作。 年轻人在单位上班的人比较多，差不多每个厂都有厂医。来看病的主要是老年人、妇女和儿童。每天1、2个到5、6个，最多7-10人。个别时候1个人也没有。经常3-5元（只打针），有的只看病，不拿药说家里有。 我是69年最早一批赤脚医生。现在村里给一些补贴，是防保的补贴，大概是2000元（有时多有时少）。全村2100人，来这里的人大多图个方便，因为这里的价格和乡镇卫生院的价格一样。 70年代的医疗保险实行个人交1元，集体公益金交一点。80年左右分田到户以后，一直就没有了。 现在我自己的收入几千元，和在单位的收入差不多。这里基本上100%的农户都参加了农民医疗保险，个人覆盖率80-90%。一户一户征收的。卫生所有一些常用设备（保健箱）。平均每个人3、5元钱到10来快钱。 附记：根据顾永平院长介绍，该大夫的水平和信誉都属于不错的，估计年收入在10000元以上。 观察与思考：该地区似乎存在一照多处的情况，首先在卫生所只见到黄大夫一个人，其次，根据顾院长介绍，村里人相信不同的大夫，所以他们会去找不同的大夫。 受访人：劳动与社会保障局缪行章副局长 时间：2001年4月8日 农村住院保险制度也是比较成功的，过去由中国人寿保险公司承担，但没成功。现在由太保承担，我的概括是"政府组织，商业化运作"。我认为现在这样的模式是很有希望成功的。（以下探讨农村社会养老保险制度，此处略） 受访人：统计局邢副局长 时间：2001年4月9日 调查附记：由于对方已经提供了主要统计指标和2001年统计公报，所以访谈主要针对我的一些问题进行 2000年和2001年非农人口方面的巨大差异主要是统计原则改变导致的，2000年以前所有在乡镇企业工作的劳动力以及在市镇机关工作人员都作为非农人口统计，2001年用居住地原则，使用公安系统非农户口登记数据，所以非农人口从36万下降到26万。 农民人均可支配收入主要是在人均纯收入基础上不包括财产性收入和转移性收入等几方面收入。该数据进行了一些调整（调低了收入），因为记帐户由乡村进行补贴，所以乡村积极性不高，特别是经济不发达的乡村，容易导致更换样本。总体样本的收入情况偏高，所以进行了调整。 人口数据：根据五普数据，全市常住人口132万人，本地户籍人口为115万人口，但有7万人左右常年在外。 劳动者人数可能偏低，估计应当在65%以上，但90年代初期以来，农田水利建设出工情况根据劳动力人口制定，所以各乡村不愿意多报劳动力，另外是不在业人口难于统计。存在一些个体无照经营情况，所以第一产业劳动力人口比重偏高。 受访人：太平洋保险公司江阴支公司李亚杰总经理 时间：2001年4月8日 参与的原因： 我原来在中国人寿保险公司负责医疗保险方面的工作，对于人保在接收农村住院医疗保险方面的经验教训很了解。作为商业保险公司，发展主要依靠市场。重要的是知名度、认可度和竞争中取得优势。去年在江阴排第二，今年估计2-2.3亿，已经达到一个省公司的总量，超过安徽省。因而具备了实力、财力和人力；另外这样的工作如果搞不好，对政府、百姓和太保都会造成打击，所以，一旦介入就必须全力以赴。所以我们的原则是"稳健、创新"，后一点主要指运行机制。 在参与以前，我们对江苏省各县市农村住院医疗保险的情况进行了了解，主要有两种模式：政府包揽包办和完全交由商业保险公司运作，前者具有征缴方面的天然优势，后者可以运用专业化知识、技术进行管理。在此基础上我们提出了"征管分离、行政监督"的运行机制。 征管问题：以前人保就没有实行征管分离，征缴工作由人保独立负责，非常吃力。在医保没有形成习惯以前，老百姓还没有认同完全托给人保。我们认为，保险公司是无力独立征缴的，征缴只能依靠政府，而保险公司可以全力于业务方面，卫生系统的监督则由卫生局具体负责。这样就可以使四个主题融在一起。这个想法一提出就得到政府的认同，我们都认为，这种机制可以办起来，也可能办好。 但如果想办好，就主要取决于这样几个因素： 首先是财务盈亏：包括两个方面：一是偿付基金盈亏，首先在两个乡镇试验，取得一定的数据资料。以前是镇办镇管，基金规模小，抗风险能力差。另外政策也不统一，市里大政策，镇里小政策。两镇试验获得两个数据：住院率和平均住院费用。住院率3.2-3.8%，平均住院费用1800-2300元（使用公费标准衡量的可报销费用）。另外得到当地近10年的一些数据，分为3个阶段：90年代初为第一阶段，住院率1.1%。第二阶段为突飞猛进阶段，从1.1%上升到3%，第三阶段为近3-4年，住院率基本稳定。如果平均每人次住院费用发生变化，则管理方法也会是动态的。总体上没有什么问题。而且总公司给予特殊政策，亏损时给予托盘。二是管理费用，政府给予的费用是不够的，但我节省了一半的广告费用。随着农保的发展，主要的投入在前三年，以后就不再需要大投入。只是估计在6年以后需要更换计算机设备。国际上的医保费用大约占10-15%，我们这里只要4.5%，这不是主要问题，不会成为障碍。 其次是老百姓满意度。衡量有三个指标：公平、理赔速度和服务质量。以前的住院医疗由政府统包，公平问题是打了问号的，具体表现为：1.钱不够的时候，该赔的不赔；2.关系户受到优待，无人监控。我们没有这样的问题，公平问题首先可以得到保证。第二个理赔速度。由于使用了宽带网的现代通讯手段，实现了远程审核、远程赔付。最多需要一周。未来的方向是现场理赔。4月是整顿提高月，这里我们主要采用现代化手段，建立专管员队伍，从而真正实现专业化管理，提高理赔速度，因为老百姓希望马上拿到钱。第三是服务质量。主要是专管员的工作作风和工作习惯。他们大多是乡镇机关的分流人员，所以对这支队伍的改造显得非常迫切。从一开始到现在一直着力于这方面的建设。特别是思想观念方面。这种情况是因为政府要求我们接收分流人员，但政府还不错，推荐两个，由我们选一个。案子每月上缴，由专业人员审核。 还有，农保能够办下去，各方面的指导思想要明确，政府对于自身角色把握较好，太保对于自身角色的认识也比较清，但医院怎么办？在镇卫生院自费药比例20-25%，但在江阴大医院，自费药比重占50%左右，甚至60%。老百姓对此很不满意。刚采取了措施，在市人民医院加派了一个专管员，专门负责把医保政策宣传到病床。仅仅靠我们对大夫进行监控是不可能的，所以我们认为应当由病人来监督。我们打算让这个矛盾凸现出来。因为三分之一的农保病人在人民医院，我们想让基金表现出实际应赔付的金额，希望人民医院的自费药比例降低到30%左右，则估计赔付金额将上升7%，那么现在的赔付就不是600万而是700万了。我们希望可以由病人监控。 具体做法：凡属于不合理住院、用药、治疗方案和费用的情况，由公司进行审核，审核专家我们请了两个人，一个是人民医院的老院长，另一个是以前在社保局负责医保方面的人。如果发现哪个医院存在较为典型的不合理问题就由卫生局出面沟通。 因为江阴农保作为新兴事物需要熟悉的过程，我们印制了40万册农保宣传书。每家每户一份，但还是有一些老百姓不知道，搞不清楚。所以我们还要继续去方便他们、理解他们。各参与主体需要了解各自的立足点。我们的设想是通过专业化管理获得老百姓的民心。 我们对江阴农保是有信心的，认为至少在苏南地区，这种模式是可能成功的。如果搞不好，政府、百姓和太保自己都会受到伤害。 未来的发展和调整：打算对方案进行调整，打算5000元以上的报销比例都调整到80%。因为社保局的医保方案，农村600元，城市1000元以上报销，报销比例为80%。 总公司对我们的工作非常支持，总公司健康专家专门参与，并在江阴召开现场经验推广会。这是总公司首次在县级公司召开全公司会议，从总公司老总到各省公司老总都来了。把江阴经验推广。我们既有专家参与，又有总公司的支持。 根据我们与政府的协定，如果出现数额不太大的亏损，我们就包下来。如果亏损额巨大，就要重新考虑政府补贴标准，谈判的时候总公司老总亲自带人来的。 效果：今年的业务感到比以前好做，因为大家比较认可太保。去年全年保费收入8500万元，今年第一季度保费收入8600万元，是江苏省各支公司第一，全国县级市一级公司的第一。