合隆镇卫生院属于农村三级医疗网络的乡级卫生院，距离镇政府所在地不远，临近主要公路。受访人刘子武，系该卫生院院长（同时也是法人代表）。它主要就卫生院的经营以及乡村卫生系统运转等问题向我们进行了介绍。 镇基本情况： 农安县合隆镇是吉林省十强镇。下辖19个行政村，1个街道办事处。共有6.7万人口，其中镇内2万人，农业人口4.7万人。 医院概况 全院共有人员50人，另外还有防保站15人，村卫协分会7人。共设有内、外、妇产、儿科、中医、口腔等六科。属于一级甲等医院。 医院的毛收入在1999年为83万元，2000年为103万多元。 今年卫生院未获得任何财政拨款，1997年按照33%比例拨款，但从2001年开始，县财政不再拨款。在人员培训方面，医院也派了一些人外出学习。 外来竞争及其应对 由于该镇距离长春比较近，存在患者大量流失的危险。为留住患者，必须与长春大医院展开竞争。这种竞争体现在两个方面： 首先，解决技术力量不足问题。该卫生院从白求恩医科大学聘请了6名退休的老专家，其中内科2人，妇产科2人，外科1人，中医科1人。每日车接车送，这些专家从其诊治所得的毛收入中抽取30%作为其劳动报酬。这些专家的聘任大多采取私下聘任的方式。专家的聘任使得医院的影响力增强，一些其他乡镇的患者也到该医院就诊。 其次，价格竞争。据刘院长介绍，该卫生院的收费与长春的大医院相比较为低廉。如阑尾炎手术在该院全部疗程仅需1200元，而在长春需3000元左右；正常生产在该院需320元。剖腹产在该院需1800-2000元左右，而在长春需4000元左右。感冒一般在70-80元。床费冬季8元/日，夏季5元/日。 村卫生所及其管理： 每村一个卫生所，使用村里的房屋，村上每年支出800元，早已变成个人承包方式，至今仍如此。 村卫生站主要由卫生协会镇分会管理，主要职责为，对于村卫生所进药的渠道，根据有关文件，应当实行一体化管理，采取请领制度。但实际上，私下买药的情况依然存在。乡里也曾经想对村医进行清理，实行卫生院一体化管理，但由于同样药品在不同药店的价格差异很大最终只好作罢。由于该卫生院只从正规渠道进药，所以药品价格反而比村医的价格高一些。 卫协分会共有7人，目前主要负责对村里的卫生、医疗、保健进行协调和检查。每月召集村医进行两次例会，进行培训，培训内容主要是传染病和常见病治疗。卫协还负责对一些医疗纠纷进行处理。但一些无法处理的纠纷则上交县卫生局处理，村医开业由乡卫生院审批，实行定点开诊，一般采取在每个村使用同一张职业许可证，但不同的村医之间经营相互独立。 预防保健工作：实行了孕产妇保健报偿制度，但一般都不来这里，而是直接去长春检查。儿童计划免疫制度，有人专门负责，基本没有遗漏，持续到12-13岁。存在的问题：1.接生员管理。对于接生员缺乏相应的管理，即没有规定也没有机构负责他们的管理和培训。他们众的一些人虽然原来经过培训，但对于新法接生大多不懂，在接生过程中几乎没有进行任何消毒。2.非法行医。少数村医，尽管没有拿到全科医生证，但由于村里人们比较相信他，所以这些他们仍然在行医。 永吉县第二医院访谈纪要 第二医院位于岔路河镇，由原来的中心卫生院升级成为第二医院。在该院的会议室，院长向我们介绍了医院的基本情况。 镇基本情况 该镇也是吉林省十强镇，下辖23个行政村，常驻人口47652人。 医院基本情况 医院共有职工191人，其中退休29人，在职162人。副主任医师以上2人，主治医师13人，医师74人，护士44人。实行效益工资制，退休人员和防保人员的工资由财政拨付，其他为定向拨款管理，去年上级拨款70万元，今年只有40万元。 收入：今年毛收入200万元，去年240万元。去年药品纯收入100万元，上级拨款70万元，预防保健拨款6万元。 支出：支付工资一年140万元 冬季取暖费20万元，全年电费10万元。 保险费共约5万元：医院财产保险1.5万，职工医疗保险2万元，失业保险1万元，医疗责任保险1万元。其中，医疗责任保险除医院支付以外，医护人员也要支付一部分，具体的支付标准为：外科和妇科医生每人每年240元，护士180元。内科医生每人每年190元，护士120元。 其他不可预见支出4-5万元。 据该县主管的副县长介绍，该医院的经营状况不很好。 管理体制改革：2001年4月份开始在该院实行管理体制改革，主要是从县医院学习经验。具体措施为： 1. 实行了人员聘任制，但最终还是聘任了当时全部的162名在职人员。 2. 所有收入由医院进行统一管理，实行各种核算。具体如下： 一级科室：检查费等各项收入，20%归开方科室。其他收入包括挂号、诊疗、床费全部留归科室所有。科室所得需要支付科室人员工资，报销差旅费支出。另外，每月根据科室办公的面积向院方缴纳管理费3元/m2，根据人员情况每人每月缴纳管理费150元。（房租和人头费） 手术室：在收入中给相应的临床科室提取50%收入。 科室内部人员的收入核算由各科室内部掌握。 该医院的部分收费标准：正常产200元，剖腹产1100-1200元。 竞争环境：镇内有一个规模较大的个体诊所，有14人。另外有一家专科个人诊所（1人），他们主要由退休的医护人员成立。镇周边还有4家医疗服务站。 存在的问题：1.由于出生率降低，以及当地妇女在得了妇科病以后不来医院治疗等因素影响，实行改革的半年间，妇产科的医护人员几乎没有挣到钱。2.几乎没有什么大型医疗设备。3.就诊患者较少。每天就诊的患者大约50人左右。4该医院主要治疗的急重病症为服毒和宫外孕，但来院做手术的患者不多，也影响了医院的收入。 考虑在未来采取的措施：1.提高在当地的影响力。2.采购新设备。 医院的其他责任：环保、卫生、药政等。 村卫生站及其管理： 2000年9-10月间，成立农村社区医疗服务站。共建立34个医疗服务站。个别村有两个医疗站。共有医务人员61人，其中，大专学历8人，中专42人。其他11人。其中的58人拥有全科医生证书。 所有进入医疗站的医生必须经过资格认定，还必须履行所负担的公益责任，实行经营许可证制度。村医生主要担负的公益责任包括预防保健、儿童保健、健康咨询和地方病防治等，他们还承担改水改厕、加碘、计划生育指导等工作。 预防保健工作 防保站共有13人，是医院的一个科室。实行独立核算，每月上级拨付每人540元，基本上是工资，实际每月下拨1万元左右，基本保障了工资部分。主要负责打预防针、保健保偿和从业体检（颁发健康证）等任务，主要任务还包括管理服务站。 在该镇已经实行了孕产妇有偿保健报偿制，每位孕妇缴纳27元，可以享受5次产前检查和3次产后访视。实行儿童（0-7岁）保健报偿制，每儿童收取26元。0-6个月4次体检，1-3岁2次，4-6岁1次。体检的覆盖率达到60-90%。防疫针覆盖90%左右。婴儿死亡率为19‰。 永吉县第一医院访谈纪要 医院基本情况： 县医院位于县城，占地面积21450平方米，建筑面积12946平方米。分为10个疗区，38个科室，200张床位。床位使用率80-90%，根据省里的规定分为5元、8元、25元不等，另外还有扶贫病床，每房间10人。 共有职工300人，另外包括县城所在地的6个社区，每服务站5人，服务站人员共计30人。预防保健人员工资由县财政支出，按正常工资发放。医疗部分采取自负盈亏经营方式。医院人员工资400元-1300元，高级和中级职称约75人，初级职称180多人。 全院全年门诊量6万人次左右，多为附近6、7个乡镇的农村病人。内科的病人比较多。另外该医院还在县电视台开办了医疗教育节目。 常见病和多发病：城市居民主要发病为糖尿病，农村居民主要病症为心血管疾病。胆道蛔虫发病率已经减少，但菌痢、消化道疾病和肝病发病率仍较高。传染性疾病发病率下降了17%。 经营状况： 财政拨款：去年全年180万元，今年每月拨付7万元，全年约84万元，另外还有定向拨款45万元，合计比去年财政拨款减少约50万元。 医院全年毛收入1000万元，纯收入400万元，在岗人员以年开支300万元，其他的药品、卫生器材、水电和折旧等每年大约支出108万元。所以每年共计盈余130万元左右。医院设有两个财务室，住院和门诊各一。 管理体制改革： 除前面第二医院使用的方式以外，该医院采取了末位淘汰制，考试评比等制度。 首先是一次性投诉待岗制：医务人员受到一次投诉就会待岗3个月，其间只发50%基本工资。其次是末位淘汰制，根据科室评议，连续3个月处在末位的人员将只拿到基本工资的50%。 在管理制度方面，医院制定了包括10章140条的详细规定。对每个人的行为规范都有明确的规定。医院意在通过这样一个详细的规则规范和形成企业文化。 人员培训和设施购进方式 1.由医院出资派出一些人员外出培训，目前仍然有一些人员在外地进行培训。 2.建设了新的医院大楼，其中特别将医院的过道设计得较宽，以便使患者的心情较为舒畅。 3.购买了一些大型医疗设备。医院采取了耗材合作分期付款方式，即先从销售商处得到设备，再通过以后几年向该公司购买耗材的方式进行支付。 竞争环境： 在县城中有一家铁路医院，县医院率先开始进行价格竞争，如阑尾炎手术，以前需要1400元左右，但现在只有900元左右，县医院通过竞争已经取得了优势，以前很多患者去铁路医院就诊，但现在多数患者到县医院就诊。 与卫生局的关系：认为卫生局仍然可以在舆论和其他方面给予医院以帮助，如建楼资金的审批和使用等。 一些初步的结论 从三所医院和卫生院的调查中我们可以发现： 1. 无论县医院还是乡镇卫生院，都处在一个激烈的竞争环境中。一方面，他们又于进药渠道比较正规，药品价格高于村卫生站；另一方面，其医疗设施、技术力量又无法与省级乃至地区级的医院抗衡。为此，他们大多采取了一些措施以减少患者的外流。他们中的一些采取了从管理制度入手的改革措施，但由于改革的力度各异，效果不尽相同。有意思的是，所有的医院均以价格竞争作为主要的竞争手段。但根据我们的调查，技术水平的提高似乎对于增强医院的竞争力更为有效。 2. 一些初级保健制度和计划生育工作比较令人满意。在所调查的两县中，基本实行了孕产妇保健报偿制度和儿童计划免疫制度。孕产妇死亡率和婴儿死亡率已经降到较低的程度。 3. 对村医疗卫生站的管理思路存在差异，永吉采取了干预性很强的资格认证制度，有利于规范村医的行为，但对于新获行医资格人员的进入却存在制约因素；农安相对采取了比较放任的管理方式，造就了村医的市场竞争环境，但在经营的规范性方面仍存在问题。 4. 在制度建设方面仍有一些地方需要改进，如对接生员的培训和管理。 5. 在所调查的医院卫生院均存在财政拨款大幅度减少的情况，这一方面可以迫使医院采取措施提高效率，但也同样会造成医院卫生院公益责任的丧失。