山东省招远市合作医疗调研报告

经济系99级   樊 桦

一、调查点的基本情况

（一）社会经济发展概况

山东省招远市隶属于烟台市，是我国著名的黄金产地，除此之外，果蔬业和水产养殖业也是当地主要的支柱产业。由于处于我国改革开放的前沿，黄金储量丰富并具有良好的区位和交通条件，招远市近年来经济取得了快速的发展，2000年人均GDP为13511元，农民人均纯收入3928元[1]。招远市下辖19个乡镇，其中蚕庄镇是经济发展水平较高、合作医疗管理最为成功的乡镇。蚕庄镇总人口3.16万人，其中农业人口2.67万人，2000年GDP为66341万元，人均GDP为23772元，人均GDP水平在各乡镇中居第二位。2000年农民人均纯收入4506元。2000年第一、二、三产业的GDP分别为7896万元、42447万元和6340万元，产业结构以第二产业为主。全镇共有乡镇企业11家，2000年镇财政收入1360万元。医疗卫生方面，蚕庄镇共有各类医疗卫生机构57个，其中1家乡镇中心卫生院，拥有固定资产444万元，职工78人，2家社区服务站，54个村卫生室，共聘用乡村医生76名。

蚕庄镇下辖5区共54个行政村，我们选择了其中4个村进行了调查，这4个村的基本指标如表5.1所示。

表5.2    被调查村社的基本情况

从农民人均纯收入上看，被调查的这四个村不仅远高于全国平均水平[2]，在当地也属于比较富裕的村社。由于具有相近的发展条件，它们在经济发展的特点和模式、医疗卫生供给和医疗保障模式等方面存在着许多共同点。

①非农化程度比较高。由于本地区拥有丰富的黄金资源，又处于沿海开放地区，采矿业和加工业比较发达，非农产业的发展使本地的农村剩余劳动力基本上实现了就地转化，因此很多农户中的男性劳动力都就业于本县、乡、村所属的各类企业，没有实现正式或长期就业的农民也大多通过从事商业、运输等第三产业、以及一些间歇性的劳务活动（做瓦工、木工等）获得一定的收入。由于本地区人口密度高，土地资源相对稀缺，人均耕地面积仅为0.8亩~1亩左右，加上近年来粮食价格低迷等原因，使得土地产出对于家庭收入的贡献越来越小，除少数农户因承包了面积较多的耕地、果园可以从中获得一定的收益以外，农户种植粮食和其他经济作物主要是作为口粮，遇上年景不好，农作物歉收，还需要到市场上购买粮食，种植粮食的净收益甚至还可能为负，因此，对于很多家庭来说，土地仅能起到有限的生存保障作用，而无力承担起其他家庭生活负荷。由于土地的重要性日益下降，土地转包现象比较常见，许多人将耕地转包给亲戚朋友，实际上多是无偿转让土地的使用权，因为承包者一般无须交纳租金，而公粮款还需要转包者自行交纳。

②村委会在村社资源的使用和分配上具有很高的权威。四个村社均拥有数量不等的企业，这些企业的产权性质均为集体所有制，企业的生产、经营、利润分配等重大事务的决策权由村委会行使。这种集体所有制占主导地位的经济发展模式至少带来以下两点好处，一是在一定程度上有效控制了社区内部居民收入分配的差距，因为大多数村民都是在各类企业就业，相互之间在工资收入上的差距较小，对于老年人、困难户等特殊人群，村集体还给予经常性的补助，降低了这部分家庭陷入贫困的可能性，因此在一个社区内部居民的收入水平是比较均等的，特别富有和特别贫困的极端现象比较少见；二是村委会可以充分利用其资源控制权对一些社区公益事业提供有力的支持，比如对村卫生室、农村小学等公共设施进行投入。

③基本医疗服务的可及性较好。按照村民就诊医疗机构的性质，这四个村社又可分为三种类型。河西王家村和山后付家村属于河西社区服务站的服务范围，河西社区服务站位于河西王家村，是蚕庄镇卫生院分院，主要负责为蚕庄镇第五区共10个行政村的居民提供医疗服务，共有4名医务人员，由乡镇卫生院派出，每半年轮换一次，此外，除河西王家村之外的9个村还各自拥有乡村医生1名。蚕庄村有1个村卫生室，卫生室为村集体所有，房屋、药品等都是由集体负责投入，聘用乡村医生2名，村医从村委会领取工资而不是通过行医获得收入，年终时需接受村民考核，考核合格方可支取工资，卫生室的药品按照成本价格出售给村民。柳杭村的卫生室则采取承包给乡村医生的形式，村医需取得市卫生局发放的执业资格证书，经村委会聘请才可上岗，在经营上实行自负盈亏。三种形式虽然在医疗机构的规模上有所差别，但总的来说，在卫生主管部门的有效监管下，医疗服务的方便性和可靠性均得到了较好的保障，日常性小病都可在村卫生室得到及时方便的诊治。

④农户可以从多种渠道获得医疗保障。主要的渠道有三条，一是由镇政府主办的合作医疗，已基本覆盖了所有的农业人口；二是在国有及集体企业就业的人员，还可以享受企业提供的医疗补贴，根据工龄和职务每个月有几十元不等的医疗费补贴，如患大病，还可根据规定获得一定比例的报销；三是参加商业保险，家中有学龄儿童的农户几乎全都参加了学生意外伤害保险和住院保险，此外，许多家庭经济条件较好、又具有一定保险意识的农户表现出了较强的保险投资意识，在随机调查的28家农户中，有7户购买了商业保险公司的医疗保险，占被调查农户的1/4，这7位被访者的基本情况及其购买的保险的主要内容如下。

表1   购买商业医疗保险的被访者的基本情况

BOX1 商业健康医疗保险

（二）合作医疗的有关规定

蚕庄镇的合作医疗自公社时期一直延续至今，这中间虽经历了由集体经济向家庭联产责任制的转变，但合作医疗一直没有中断，只是根据形势的变化筹资标准有所调整，从最初的免费、到每人几角、再到目前的每人每年10元。除此之外，村集体对于参加合作医疗的村民每人补贴2元，镇财政每人补贴1元，县财政再补贴1元，这样人均合作医疗费为14元。蚕庄镇的合作医疗实行镇办镇管的方式，成立了合作医疗管理领导小组，由分管文教卫生的副镇长任组长，卫生、财政、审计等部门主要负责人任成员，在镇卫生院设立合作医疗管理办公室，卫生院院长兼任办公室主任。合作医疗的报销规定是：（1）住院部分：参加合作医疗的村民在镇卫生院住院期间所花的药费（包括中药和西药），报销70%，市级以上医院报销药费的20%，全年累计不得超过500元，超额部分自负。（2）门诊部分：凡在镇卫生院看病所花的门诊输液费报销20%，全年累计不得超过100元，超额部分自负。（3）从合作医疗经费中拿出30%作为大病统筹经费，对住院药费在5000元以上的，年底由镇合作医疗领导小组研究确定报销比例。

二、合作医疗成功推行的主要原因

1．地方地政府积极推动是合作医疗持续发展的主要动力

农村经济体制改革以来，全国大多数地区的合作医疗相继解散，只有上海、苏南和胶东半岛等少数地区将合作医疗保留了下来。地方政府的大力推动是这些地区的合作医疗得以保留的主要原因。在招远市乃至整个烟台市，合作医疗一直受到政府的重视和资金上的扶持，并将其作为卫生系统业绩评价的一项重要内容，在行政力量自上而下的推动下，合作医疗并没有因为农村生产组织方式的变化而解体，只是在筹资的主体上作出了相应的调整，由原来的完全由集体出资转向国家、集体、个人三方出资。市、镇两级政府对合作医疗的投入虽然在总量上只占到合作医疗基金的14%左右，但是对于保持合作医疗基金的稳定性起到了重要作用。这两级政府的投入主要作为大病风险基金，专门用于在年终对那些发生了巨额医疗费用、家庭较为困难的农户进行特殊补助，较好地避免了少数家庭因病致贫现象的发生，同时还起到了在农户中宣传合作医疗的作用，得到了农户的普遍支持。

2．发达的集体经济对合作医疗形成了有力的支持

由于招远市具有特殊的资源优势和区位优势，乡镇企业比较发达，以经营采掘业、农产品加工业和水产品养殖业为主。在我们所调查的四个村社中，山后付家村和蚕庄村分别拥有自己的采矿企业，蚕庄村还办有奶牛养殖基地和浅海养殖基地，其他两个村社也都有村办企业，因此村集体都拥有较强的资金实力，每人2元的合作医疗补贴对这些村社来说是完全能够承受的。事实上，某些村集体甚至包办了农民个人应承担的某些义务，比如在蚕庄村和山后付家村，村民应交纳的公粮、各项提留款和统筹款、合作医疗费全部由村集体代交，农户无须履行个人的交费义务即可享受到医疗保障，这就使合作医疗实际上变为一种社区福利。而在农户需要交纳合作医疗费的村社，集体对合作医疗的补贴仍然可以起到调动农户交费积极性的作用。村集体的补贴在整个合作医疗基金中占到了14%左右的份额，构成了合作医疗的重要资金来源之一。

本地区的乡镇企业与温州等地以个体私营的家庭工业形式不同，绝大多数为集体所有制，即企业的所有权为社区居民共同拥有。个体私营的所有制形式尽管有利于调动个人的生产积极性，提高效率，但是却难以解决合作医疗这种带有社区公益性质的事业的资金需求问题。相反，集体所有的产权制度则在客观上有利于形成公共积累，对社区公共事业提供必要的支持，这是本地区公共卫生服务体系和合作医疗运行良好的重要原因。

3．农民具有较强的支付能力和较好的参与意识

2000年蚕庄镇农民人均纯收入为4506元，按照前文对农户合作医疗支付能力的估算标准衡量，本地区农户具有较强的支付能力。目前每人每年10元的合作医疗筹资水平仅占农民人均纯收入的0.2%，这一笔支出对绝大多数家庭来说都是可以承受的。在调查中，还未发现有因经济困难而没有参加合作医疗的农户，入户调查也显示，将合作医疗的筹资水平提高2~3倍，即达到人均20~30元的水平，大多数农户还是能够承受的。

由于本地区的合作医疗一直没有中断过，在长期的推行过程中，农民逐渐认识到合作医疗对于减轻大病负担具有的积极作用，对合作医疗基本上都持有肯定态度，也培养了交费意识。另外非常重要的一点是，本地区居民的流动程度不高，就业基本上不脱离本乡，不仅没有出现一些地方因为劳动力迁徙而使地缘关系弱化的现象，社区凝聚力反而随集体经济的发展得到加强，农民普遍具有较强的社区归属感、责任感和互助互惠精神，这就使得合作医疗这样一种以互助共济为主要特征的社区保障形式容易被广泛接受。

4．健全的三级医疗保健网成为开展合作医疗的依托

合作医疗主要针对在乡、村和县级医疗机构就医的医疗费用进行补偿，因此，三级医疗保健网不但直接影响着农民就医的方便性和可靠性，还是合作医疗赖以发展的依托。特别是对于直接面向农民的乡、村医疗机构来说，如果提供的医疗服务不够方便、可靠，农民就会寻求其他的途径（自行购买药品、选择其他医疗机构等），由于这部分医疗费用并不能够得到补偿，农户自然也就失去了参加合作医疗的动力。

从调查来看，招远市的三级医疗保健网总体上是比较完善的，并且乡、村两级医疗机构在行医资质、药品质量等方面得到了有效地监管，受访农户普遍对看病的方便性和医疗服务质量表示满意。具体到蚕庄镇，其合作医疗之所以成为招远市乃全烟台市的典型，一个主要的原因就在于该镇在医疗卫生体系的管理上做的比较成功。作为本镇医疗机构的核心，蚕庄镇卫生院拥有较好的医疗设施条件，2000年筹资300多万元新建了门诊楼，目前拥有固定资产444万元，2000年门诊量28000人次，住院710人次，业务收入144万元。另外，卫生院还在河西村和李格庄设立了两个社区服务站，承担着周围村社的医疗、保健、预防、健康教育和计划生育服务工作。对于不能到社区服务站诊疗的病人，由服务站派医生入户设立家庭病床，而且这些病人同样可以享受合作医疗的报销待遇。通过采取这些措施，乡镇卫生院增强了对周围居民的辐射和吸引能力，扩大了合作医疗的受益面，获得补偿的人数虽然有限，但是对健康人群产生了良好的示范作用。

三、成功背后的隐忧

1．合作医疗制度仍存在很多不完善之处

尽管该地区的合作医疗在可持续性上表现出成功的一面，但就制度本身而言还存在着不少欠缺。首先，合作医疗的筹资水平应根据当地的发病率、医疗支出情况进行严格的核算，并应将医疗费用的增长、管理费用、风险储备等多方面的因素考虑进来，以确保资金收支的平衡，达到可持续发展的基本要求。然而蚕庄镇的筹资水平只是在以往标准的基础上根据经济发展水平做了简单调整，具有很大的随意性。之所以未出现合作医疗基金收不抵支的局面，主要是因为在合作医疗规定中虽然有门诊报销的规定，但在实际执行中只针对住院进行报销，并对全年累计报销金额规定了较低的封顶线（500元），另一方面，有许多农户由于各种原因发生了费用而未得到补偿，如有些农户不愿到指定地点就医而不能得到补偿，有些农户未经过镇卫生院转诊介绍直接到市医院治疗也不能得到补偿，还有些农户因报销手续繁琐主动放弃报销，等等。如果将这些因素考虑进来，现有的筹资水平实际上是不能满足医疗支出需要的，合作医疗在财务上的可持续性方面存在着潜在的危机。

其次，现行的合作医疗模式属于现收现付形式，没有形成基金的积累，削弱了合作医疗可持续发展的基础。采取“以收定支”的筹资方式是在当前农民的支付能力、支付意愿、乡镇干部管理水平、合作医疗的社区属性等多种因素制约下的一种现实的选择。由于筹资水平较低，合作医疗难以形成结余，能够保持“收支平衡”就已经算是成功的了。从长远看，这种运行模式的基础是十分脆弱的，完全取决于当年的资金收支状况，一旦发生偶发性的传染病流行等超常风险使资金支出失去控制，合作医疗就会出现赤字，不能履行补偿责任，使农户对合作医疗的信心遭到破坏，失去交费积极性，给下一年度的资金筹集带来很大的困难。因此，在农民普遍注重短期收益的情况下，某一年度的收支失衡往往会造成合作医疗收不抵支——筹资困难——财务危机的连锁反映，如果没有形成基金积累又缺乏镇财政和村集体的投入，合作医疗是很难仅仅依靠个人渠道筹资实现可持续发展的。

第三，以镇为单位的风险集合过小，达不到具有规模经济的投保人群。由于各个乡镇之间发展不平衡，目前招远市的合作医疗是以镇为单位举办。蚕庄镇共有农业人口2.67万人，2001年共筹集合作医疗基金34万元。实行镇办镇管的合作医疗虽然在管理和协调各方面的关系上相对简单，但是这样小范围的人群所能筹集到的资金毕竟是有限的，所具有的大病保障能力也非常有限。为保证资金收支平衡，只能通过严格限制报销内容、规定较低的封顶线来控制资金支出，资金收支平衡是以牺牲合作医疗保障程度来实现的，保障程度的降低势必会造成合作医疗的吸引力下降，长远来看，将对保持合作医疗的覆盖率产生不利的影响。

第四，卫生院具有提供医疗服务和管理合作医疗的双重职能，长远看不利于合作医疗的可持续发展。正如前文提到的，卫生院的这种双重职能不利于控制医疗费用的不合理增长，使合作医疗基金随时面临着收支失衡的危险。在调查中我们不只一次地听到农户反映乡镇卫生院为增加收入，存在着有意拖延疗程、延长病人住院时间的做法。

2．镇财政投入及集体投入的可持续性

来自镇、村两级机构的投入是本地区合作医疗持续发展的重要支撑，而乡镇企业的利润又是镇财政投入和集体投入最主要的来源。本地区的乡镇企业以集体所有制为主，这种产权形式客观上有利于合作医疗从集体那里获得稳定可靠的投入。但是，正如苏南地区乡镇企业经历的产权改制所证明的，随着市场化进程的加快，集体所有制内在的制度性弊端将使乡镇企业的发展达到极限，为获得进一步发展的动力，必须突破现有的制度框架，进行产权改革。事实上，产权不清带来的生产效率低下已经在本地区有所显现，例如，柳杭村曾经有一个村办黄金开采企业，由于管理等方面的原因已经垮台；镇办企业中有些企业已经出现了开工不足、工人工资不能按时足额发放的现象。乡镇企业效益的下滑将直接影响到镇、村两级机构的收入，在社区资源使用具有竞争性的情况下，人员工资、企业投资等项目往往被优先考虑，具有公益性质的公共事业开支则由于需要持久投入、并且其社会效益在短期内难以显现而处于劣势，因此，一旦乡镇企业经营状况恶化，镇、村对合作医疗投入的稳定性就难以保证，从这一点上说，合作医疗的可持续性受制于乡镇企业的可持续性。

目前苏南地区已有90%以上的乡镇企业从集体所有制改制为私人企业或股份制企业，从长远看，在招远市乃至烟台市，除了黄金采掘企业因其经营性质的特殊性限制个人开办以外，其他加工型企业都将会经历类似的产权改革。到那时，随着集体所有制的终结，集体对合作医疗的投入可能会迅速减少，使合作医疗象其他地区那样因失去集体扶持而陷入困境。

3．关于农户的支付意愿

蚕庄镇合作医疗的覆盖率接近于100%，这一较高覆盖率的取得主要有三方面的原因：一是农户大多具有“从众”心理，既然大多数人都参加，也就很少有人会因为几十元钱而“脱离集体”；二是农户一般都具有支付能力，即便很多人从未获得过医药费的补偿，也并不在乎每年交几十元钱，而且很多农户也认识到疾病风险的不确定性，认为交几十元钱获得保障在经济上是划算的；三是部分富裕的村社多年来一直代农户交纳合作医疗费，以致于少数农户并不清楚自己是否参加了合作医疗。

通过入户调查和小规模访谈，我们发现仍然有一部分农户认为合作医疗没有太大用处，表示不愿意参加合作医疗，主要有几种类型的农户具有这种想法：一类是家庭成员身体较为健康、家庭医疗费用较少的农户，由于本镇的合作医疗以补偿住院费用为主，因此部分家人身体健康的农户认为参加合作医疗不划算，不愿意参加，说明农户当中还是存在着较强的逆选择倾向；第二种类型是风险意识比较淡漠的农户，他们不仅排斥合作医疗，而且对于商业保险也不认可，其中还不乏一些年纪较大、身体健康状况较差的农民；第三种类型是某一家庭成员能够从就业单位享受医疗补贴的，单位给予的月医疗费补贴基本可以满足家庭日常药品需求，而且单位对住院提供的报销待遇要远高于合作医疗，参加合作医疗对这一类型家庭的实际作用并不大；第四种类型是对镇卫生院的服务不满意的农户，本地区还存在着几家矿办医院，这些医院可以从企业获得补贴而无须依靠药品加价维持生存，因此价格要低于镇卫生院，并且服务态度较好，吸引了大量村民就医。有些农户宁愿自费到这些医院就诊获得较好的医疗服务，而不愿为报销为数不多的药费到镇卫生院就诊；第五种类型是对合作医疗实行过程中的某些问题不满的农户，合作医疗在实行过程中暴露出一些问题，如部分农户抱怨报销手续繁琐，报销所花费的时间成本往往要高于所得补偿，在有过一次或几次这样的经历后，对合作医疗的作用产生了怀疑；还有些农户反映镇卫生院从自身利益出发，不能及时为病人办理转诊手续，导致小病拖成大病，因此如果农户自认为病情较重一般直接到县医院或更高级别的医院就诊，而不愿意通过镇卫生院介绍，尽管他们知道这样花费的医疗费不能得到补偿。

招远市的合作医疗能够成功地顺应经济体制变迁而得以保持和发展，说明在具备了一定的条件后合作医疗是可以获得可持续发展的。但还应注意到，在成功的表象背后仍然隐藏着若干不稳定因素，其中既有农户方面的原因，也有合作医疗内在的不完善，一旦外部环境发生变化，这些不稳定因素就可能对合作医疗的持续发展造成一定的冲击。