近年来，随着医疗卫生部门市场化进程的加快，农村医疗保健价格迅速上涨，农村居民因病致贫、因病返贫的现象日益凸现。为了改变目前农民自费医疗存在的种种弊端，卫生部门积极呼吁恢复和重建合作医疗制度，但是这项工作进展非常缓慢。为了了解合作医疗重建过程中存在的问题，特别是农民不愿参加合作医疗的原因，最近，我们赴吉林省农安县和永吉县进行了调查。 一、吉林省农安县合隆镇调查情况 农安县合隆镇距离省会长春仅15公里，交通便利，自然条件良好，经济发展水平较高，是吉林省十强乡镇，去年农民人均纯收入在3500元左右。该镇共有19个行政村，1个街道办事处，总人口约6.7万，其中农业人口约4万人。合隆镇曾经于1999年组织过合作医疗，目前由于筹资困难已经停办，这恰好可以为我们提供一个合作医疗失败的典型案例。 据该镇卫生院刘子午院长介绍，1999年，农安县统一在全县范围内推行合作医疗，有三种基本形式--"合医合药"、"合医不合药"、"合医部分合药"，各乡镇可根据自己的实际情况进行选择，合隆镇实行的是合医部分合药。为此，合隆镇成立了合作医疗管理委员会，在镇卫生院设办公室管理日常事务，办公室主任为镇主管文教卫生的副书记，副主任为卫生院院长。合作医疗实行量力自愿的原则，但在实际执行过程中行政力量起到了重要的推动作用，以户为参加单位，收费标准是每人每年10元。考虑到各村经济实力不同，对于一些经济条件相对较差的村降低了交费标准，按每人每年5元收取。报销的规定是：交纳10元合作医疗费的，在村卫生所看病，报销15%的药费；在镇卫生院看病，报销25%的药费；其他费用包括化验费、B超、血常规等免费，但大的检查项目如核磁共振等不予报销；镇卫生院不具备治疗能力的可转诊到长春大医院治疗，报销总费用的10~15%，但最高不超过1000元。交纳5元合作医疗费的报销比例减半。1999年末，合隆镇共收取合作医疗费14万元，按人口计算的覆盖率为50%。 但是合隆镇的合作医疗只坚持了1年左右的时间，到2000年底就由于筹资困难办不下去了。导致合作医疗垮台的原因主要有以下几点：（1）农民不理解，不愿交纳合作医疗费。经过宣传动员，大约有50%的农民认识到合作医疗是一种带有保险性质的互助制度，但仍有50%的农民不理解并不愿参加。由于合作医疗以自愿参加为原则，农民没有交费的积极性，干部也没有动力上门催交，这样导致有20%的村整村没有交纳合作医疗费。虽然第一年可以用村里先行垫付的方式筹集一部分资金，但这终究不是长久之计，久而久之，合作医疗费的收取就越来越困难，最终只能以合作医疗垮台告终。（2）合作医疗的报销比例太低，难以吸引农民参加。由于缴费水平较低，合作医疗只能补偿医疗费用的一个较低的比例，并且报销医疗费又需要经过若干道程序、耗费许多时间，100元以下的需要卫生院院长签字，100元以上的需主管副书记签字，大病最多也只能得到1000元的补偿，解决不了什么大问题，这样的制度自然不具有吸引力。（3）集体支持不到位，政府政策不明确。尽管文件中规定村公益金对参加合作医疗的人按每人2元进行补助，镇财政再补助每人0.5元，但这两笔补助只停留在纸面上，均没有到位。另外，目前的外部环境对开展合作医疗十分不利，收取合作医疗费与中央减轻农民负担的政策似乎存在着矛盾之处，干部在做这项工作时思想上存在着顾虑，因此，如果政府在政策上不给予合作医疗一个明确的说法，不以行政手段加以推动，合作医疗的推广是极为困难的。 二、吉林市永吉县调查情况 合作医疗在吉林市永吉县的开展情况与农安县相似。据该县卫生局的领导同志介绍，1998年永吉县曾经制定了合作医疗实施方案，并在口前镇、双河镇和五里河镇进行试点工作。前两个镇根本就没开展起来，五里河镇也仅仅开展到入户阶段就进行不下去了。五里河镇合作医疗的具体规定是，每人每年交15元，镇财政投入1万元，村公益金对参加者每人补助2元，报销实行"合医部分合药"的办法，就诊时减免50%的诊断费、检查费等费用，门诊报销5%的药费，住院报销8%的费用，在县以上医院就诊报销总费用的5%，最高报销金额为500元。合作医疗推行过程中主要反映出来的问题是：（1）农户有明显的逆选择倾向，家人健康的不愿出钱，而家人不太健康的，尤其是有慢性疾病的则具有参加积极性。（2）农户防范风险的意识较差，有病时宁可自认倒霉花钱治疗，也不愿意拿出一小笔钱事先预防。（3）农户普遍对合作医疗能否真正开展下去持有怀疑态度，并对制度的公平性表示出不信任，认为干部及其亲属可能会利用职权拿好药、多拿药。（4）合作医疗要求到指定医疗机构看病，农民感觉选择医疗机构的自由受到限制，看病反而不方便了。（5）村干部中有相当一部分人对合作医疗持反对意见，认为这与减轻农民负担的政策相违背，开展起来有阻力。正是由于这些问题的存在，资金筹集工作举步维艰，五里河镇的合作医疗也就停止在入户阶段，没有真正运作起来。 我们在永吉县首先调查了作为农业部农村固定观察点之一的岔路河镇团结村。该村是朝鲜族聚居村，原有800多人口，自80年代中期以来该村的壮劳力不断外出到韩国、长春、吉林等地打工，目前村里还有400多口人，多为老年人、妇女和小孩。该村没有开展过合作医疗，农民生病时一般自己直接买药或到长春、吉林的大医院就医。这主要是因为该村位于长春和吉林之间，交通非常方便，并且农民的收入水平高于当地平均水平，有较强的医疗费用承受能力，农民大多具备一定的医疗卫生常识，保健意识也比较强，因此生病时一般都会主动及时就诊。在入户访谈中，农户并没有表现出对合作医疗的迫切需要，这主要有两方面的原因，一是对合作医疗的具体规定和作用不了解，经过解释后认为合作医疗具有一定的保险性质，但由于商业保险中存在的索赔难、保险公司不履行赔偿义务、服务态度差等现象对合作医疗产生了负面的示范效应，农户对合作医疗能否真正解决实际问题仍持怀疑态度；另一方面的原因是对合作医疗的保障程度不满意，认为小病自己可以负担，不值得为了报销一点医疗费而花大量交通费和时间，如果合作医疗能对大病起到保障作用，则愿意参加。 由于团结村的情况不具有代表性，在永吉县卫生局的推荐下，我们又来到曾经开展过合作医疗的五里河镇三家子一村进行了调查。据五里河镇卫生院李院长介绍，目前农民对医疗保健的承受能力和思想观念都发生了较大变化，农民生病时一般都会积极进行治疗；农民认为合作医疗保障不了大病，宁愿生病时自己花钱治疗；除在校中小学生大多参加了学生意外伤害保险和大病保险外，部分收入较高的农户也参加了商业健康保险。当问及需要多少钱才能将本村的合作医疗搞起来时，该村卫生站林站长为我们算了这样一笔帐：卫生站一年的收入有12~13万元，村民每年到乡、县等医疗机构看病的费用大概还有7、8万元，两项相加意味着该村一年的医疗费用在20万元左右，如果对发生的医疗费用实行全部报销的话，那么就需要筹集20万元的合作医疗费，平均每人筹资额约为100元。按照林站长的算法，如果不考虑合作医疗管理费、风险储备金，报销比例按50%计算，平均每人筹资额也得在50元。这样的筹资水平与实际的筹资额（15元）之间还是有相当大的差距的。 我在三家子一村调查的农户户主姓贾，全家共3口人，夫妻二人，孩子上初三。全家有5亩（大亩，相当于1.8标准亩）地，去年共收获水稻7000斤，纯收入约2000元。由于男主人在务农之外还经常做些生意，也比较有经营头脑，因此日子过得比较殷实。全家一年的医疗费用约1000元左右，平时看病基本上在村卫生室，或自己到药店买药。如果家中有人患上大病，家里储蓄不够支付，通常会向亲朋好友借钱，再通过打工等方式赚钱偿还。对于家中的学生是否参加了保险及保险的相关内容均不太清楚，但如果学生保险不是学校统一组织参加而是自愿参加的话，男主人表示要考虑考虑，不一定参加。在解释了合作医疗的实施办法之后，他基本上同意合作医疗是有利于减轻农民医疗负担的一件好事，并希望这项制度能够有效地持续运转下去。对于合作医疗的保障范围，他倾向于以保障大病为主，因为小病可以自己买药治疗，药店的药品价格要低于村卫生室及其他医疗机构的药品价格，参加合作医疗即便能够得到一定的减免也未必比自行购买便宜，况且还需要经过繁琐的报销程序。对于缴费水平，他表示可以接受每人每年50元的缴费标准。当问到如果今年交纳了合作医疗费而没有得到补偿，下一年是否还愿意继续缴费时，他表示愿意继续交纳。 三、几点结论 通过对两县合作医疗开展情况的实地调查，初步得到以下几点结论： 1. 政府的支持和投入是开展合作医疗的必要条件 合作医疗是旨在减轻农民疾病负担的一项公益性事业，政府的支持至关重要。首先是政策上应给予合作医疗明确的地位，明确合作医疗费与增加农民负担有本质的区别，以打消干部的顾虑和畏难情绪；其次是财政应给予合作医疗必要的资金支持，资金不足是合作医疗难以持久的症结所在，目前从农民的观念、承受能力等方面看单纯依靠农民出资是不够的，集体对合作医疗的投入能力也极为有限，政府在这方面应该负起更多的责任；第三，目前合作医疗的开展范围一般以镇为单位，不足以形成有经济规模的投保人群，导致合作医疗基金的平衡能力差，因此需要由更高层次的政府出面组织，进一步扩大风险集合的规模。解决以上问题不能仅依靠卫生部门一家之力，必须要联合农业、财政等多部门协同完成。 2. 农民支付意愿不足是制约合作医疗发展的主要因素 合作医疗开展过程中最大的难题就是农民支付意愿不足，其中的原因比较复杂，有的农户是经济困难无支付能力，有的则是缺乏保险意识和横向互助精神，有的农户对基层干部的组织能力和制度的公平性持怀疑态度，还有的认为合作医疗提供的保障程度太低、解决不了大问题。目前合作医疗实行自愿参加的原则，农民和村干部都缺乏缴费（收费）的动力，客观上增加了合作医疗筹资的难度。 3. 乡、村两级医疗机构的现状难以对合作医疗形成有力的支撑 目前乡镇卫生院在经费不足、利用率低的情况下普遍处境艰难，技术条件欠佳，村卫生室也基本上演变成个体医疗点，条件大多很简陋。随着农民医疗保健意识的增强，很多农户已不满足于乡、村医疗机构提供的服务，只要经济状况许可，他们宁愿多花些钱到条件好的县级以上医院就诊。而合作医疗主要对在县以下医疗机构看病时发生的费用进行补偿，这样使很多农户感到参加合作医疗并不能得到更好的医疗服务。乡、村两级医疗机构的状况得不到有效地改善，合作医疗就难以吸引足够多的农民参加。 4. 合作医疗难以满足农民多层次的医疗保障需求 为了便于管理，合作医疗一般采取单一费率，单一补偿方案的形式，但在目前农民之间的收入差距逐渐扩大的情况下，这样的设计不能满足农民医疗服务和医疗保障的多样化需求。贫困家庭虽然需要合作医疗这样的保障，但往往不具备缴费能力，有缴费能力的富裕家庭又对合作医疗的保障程度不满意，不愿意参加。因此，在这种情况下，合作医疗的具体实施方式必须加以改进，以适应不同收入阶层的农民的需要，比如可以实行多种费率、多种补偿方案，使农户按照自己的承受能力和希望得到的保障程度进行选择。 由于时间限制，我们选择的调查点较少，所选的这三个乡镇在吉林省均属于中上等发展水平，农户也不完全具有代表性，因此有关结论只能适用于有可比性的地区。至于合作医疗在其他地区的开展情况及农村医疗保障中的特殊性问题（如老年人医疗保障问题），还有待于展开进一步的调查和研究。