分娩费用对贫困地区孕产妇生殖地点选择的影响
高梦滔
内容提要：本文根据2001年对云南省丽江县4个乡抽样调查数据，对农村孕妇住院分娩及非住院分娩的直接费用、间接费用及费用构成进行深入比较、分析。分析结果表明：⑴农村孕妇住院分娩与非住院分娩费用相差较大，在乡卫生院和在县妇幼保健院分娩的总支出差异不大；⑵从住院分娩服务需求方的角度对住院分娩的总支出进行结构分析，发现住宿费用、误工费用占总支出的份额较大，并且差异明显；⑶运用回归分析发现影响分娩费用支出的主要是人均纯收入及到医疗机构的距离。
关键词：分娩费用分析 机会成本 丽江
Abstract: Based on the sample conducted in the Yunnan province Lijiang County in 2001.
This paper attempts to analysis the directly & indirectly expenditure between hospital delivery &
Non- hospital delivery .The result reveals that :⑴There is high gap of the expenditure between hospital delivery & non- hospital delivery, but little difference among county & township health settings. ⑵At the demander point of view, lodging fee & the cost of delaying work account for a share in total expenditure .⑶By means of regression model, it finds that the net income per capita & the distance to township hospital have main effects on the total cost of hospital delivery.
Key words: delivery expenditure analysis, opportunity cost, Lijiang county
一、 分娩条件恶劣给带来的健康风险
母亲是妇女的一项重要社会角色，但所有的怀孕及分娩都会给母亲及婴儿的健康带来风险。在中国，各地经济水平发展极其不平衡。中西部贫困农村地区的孕妇面临的健康风险尤其巨大。根据卫生部1998年在全国卫生调查结果(卫生部，1999)，图1显示：中国农村平均住院分娩率为43。4%，四类农村（在1997年人均纯收入低于1122元）住院分娩率仅为12% 。
与1993年相比，农村整体的是提高了。但是，四类农村的提高幅度不大。
在图2中显示：四类农村在产时和产后的疾病发病率大大高于平均水平。这在很大程度上是因为未住院分娩而导致分娩条件差[1]造成的，并且贫困地区的孕产妇死亡率也大大高于全国平均水平。（例如：1997年云南省孕产妇死亡率为134.0/10万，全国平均为82.0/10万）。
根据世界银行1993年的报告（世界银行，1993），每年在发展中国家死于与分娩有关的并发症的人数大约有43万；在中国，1990年因为母亲分娩传染和分娩前后的感染损失的DALY[2]就达总损失的6。4% 。因此中国政府在《中国儿童发展纲要（2001—2010年）》中提出：保障孕产妇安全分娩，到2010年使农村孕产妇的住院分娩率达到65%，使高危孕产妇住院分娩率达到90%的目标。为进一步分析在不同地点分娩农民所面临的费用及其构成，以揭示出贫困对住院分娩的制约，下面利用笔者2001年在云南省丽江县贫困农村抽样调查的数据作进一步分析。
丽江纳西族县以其秀丽的风光吸引了中外游客，近年来成为著名旅游区。然而在丽江县24个乡镇中还有13个贫困乡，1999年这些贫困乡的孕产妇死亡率高达135.5/10万（丽江县妇女儿童工作委员会，2001），远超过全国平均指标（1997年：63.6/10万）。丽江县2000年的住院分娩率为47.4%，而在该地区1996—1999年死亡的孕产妇中90%以上的原因是大出血。
二、 四个乡分娩地点比较
在此次抽样调查的四个乡中，塔城、仁和、太安属于贫困乡；巨甸镇是非贫困乡。表1的分析显示四个乡分娩地点情况，经X2检验差异显著。其中，塔城与仁和乡住院分娩率为52.63%，太安为44.44%，巨甸镇则达到87.5%，平均为61.25%，高于全县平均水平。
表1 各乡分娩地点比较 单位：户
| | | 分娩地点 | | | 合计 |
| | | 县医院 | 乡卫生院 | 家中 | |
| 乡编号 | 塔城 | | 10 | 9 | 19 |
| | 仁和 | 3 | 7 | 9 | 19 |
| | 太安 | 4 | 4 | 10 | 18 |
| | 巨甸 | | 21 | 3 | 24 |
| | 合计 | 7 | 42 | 31 | 80 |
l 经X2检验 p<0.01
三、 分娩费用的结构分析
分娩总成本不仅包括直接费用{指支付给医疗机构的费用[3]}，而且间接费用也因计算在内。这样才能完整地反映住院分娩成本的情况和对住院分娩服务利用的影响。此处定义：
1、分娩总费用=直接费用+交通费+食宿费用+误工费用
2、误工费用=误工天数*人均收入/天
对于每天人均纯收入采取两种计算方法：⑴按照当地雇佣农业帮工的平均报酬5元/天计算；⑵分别计算每户总纯收入，再按《中国统计年鉴》的折算办法（刘成相，2000）计算出“纯收入/劳力”。[4]
由表2可以看出在县、乡分娩的费用相差不大，在家中分娩的费用则要低许多。进一步分析发现，在县、乡两级用第二种方法计算的结果高于按第一种办法计算的结果。原因可能是第一种办法计算每天的工钱仅是现金，未包括顾主提供的饮食在内。相比之下第一种方法的计算在家中分娩的总费用高于按第二种办法计算的结果，两相比较,差异仅在于误工费用的计算。由此，初步可以认为选择在家中分娩的产妇家庭每个劳力的日纯收入低于平均日工资，而住院分娩的产妇家庭每个劳力的日纯收入高于平均日工资，也就高于非住院家庭的收入。进一步的分析在后面用回归方程说明。
表2 在不同地点分娩的总费用 单位：元
| | | 分娩费用1a | 分娩费用2b |
| 县医院 | 均值 | 1123.571 | 1291.902 |
| | 标准差 | 746.7413 | 688.8281 |
| | 全距 | 2010 | 1703.48 |
| 乡卫生院 | 均值 | 1259 | 1325.369 |
| | 标准差 | 939.5197 | 1030.16 |
| | 全距 | 4877 | 5208.39 |
| 家中 | 均值 | 28.5294 | 20.5742 |
| | 标准差 | 45.1997 | 37.1274 |
| | 全距 | 120 | 123.32 |
| 合计 | 均值 | 906.3226 | 797.0375 |
| | 标准差 | 942.5632 | 992.1986 |
| | 全距 | 5242 | 5574.96 |
a.按第一种方法计算
b.按第二种方法计算
表3给出了按照方法2计算的分娩总费用四项构成情况。在县级医院分娩的间接费用比例为29.13%，在乡级为27.71%，在家中为18.01%，平均是28.33%。
表3 按第二种方法计算的分娩总费用构成情况 单位：元
| 分娩地点 | | 直接费用 | 交通费用 | 食宿费用a | 误工成本 | 分娩费用2 |
| 县级医院 | 均值 | 770 | 63.5714 | 200.7143 | 111.9021 | 1291.902 |
| | 标准差 | 464.9731 | 96.4674 | 256.0994 | 63.878 | 688.8281 |
| | 全距 | 1340 | 260 | 600 | 179.11 | 1703.48 |
| 乡卫生院 | 均值 | 780.5909 | 38.1136 | 176.6818 | 152.4766 | 1325.369 |
| | 标准差 | 816.2589 | 61.0475 | 252.7424 | 230.8922 | 1030.16 |
| | 全距 | 5000 | 300 | 1000 | 1081.16 | 5208.39 |
| 家中 | 均值 | 16.1667 | 0 | 0 | 3.7217 | 20.5742 |
| | 标准差 | 36.5231 | 0 | 0 | 2.2455 | 37.1274 |
| | 全距 | 120 | 0 | 0 | 10.2 | 123.32 |
| 合计 | 均值 | 496.5556 | 25.878 | 111.939 | 88.0095 | 797.0375 |
| | 标准差 | 715.7358 | 55.9299 | 215.6914 | 179.1214 | 992.1986 |
| | 全距 | 5000 | 300 | 1000 | 1081.16 | 5574.96 |
a.在调查中了解到各乡卫生院和县妇幼保健院对产妇家属都不收取住宿费，绝大部分产妇家庭都是自带柴米，利用医院无偿提供的灶来做饭。
需要指出的是样本中反映出在乡卫生院分娩的直接费用高于县级医院的直接费用，原因在于到县级医院分娩的产妇家庭大多选择的是价格相对便宜的县妇幼保健院。在四个乡卫生院中巨甸中心卫生院技术较强，收费也高。在该院分娩的产妇占了样本的较大比重。
四 、分娩费用影响因素的回归分析
采用卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”的回归分析方法（卫生部，1999），解释变量为：产妇本人受教育年限、2000年人均纯收入及到乡卫生院的距离作为住院分娩服务的可得性指标。由于样本不大，先进行了N-S-K检验数据的正态性，结果P>0.05，不拒绝H0。回归结果列于表4：
表4 对于分娩费用影响因素的回归
| | B | 标准误 | Sig |
| (常数) | 355.848 | 236.301 | 0.137 |
| 受教育年限 | -45.394 | 90.765 | 0.619 |
| 乡卫生院距离 | 15.81* | 7.296 | 0.041 |
| 人均纯收入 | 0.365** | 0.128 | 0.006 |
*：在0.05置信水平上显著
**：在0.01置信水平上显著
回归子: 分娩总费用1 N=80
F value=4.100 adjR2=0.12 P=0.01
为了避免与“人均纯收入”的交互影响，在计算中选择分娩总费用1作为回归子。回归结果揭示出：⑴距离卫生机构的越远则分娩的总花费越高，一则是交通费的影响；二则是因为偏僻的山区村级卫生保健服务匮乏。⑵收入水平对于住院分娩费用有正的影响。从经济学的角度来看，住院分娩服务属于正常品。按照平均的收入和平均的住院总费用计算出收入弹性系数是0.4577，是缺乏弹性的。
“受教育年限”对分娩费用的影响不显著大概是因为是否住院分娩的选择和妇女在家庭中的地位以及丈夫和其它家庭成员的观念、当地文化等因素有关。
五、几点结论
1、丽江县农村产妇在县、乡医疗机构分娩例均费用相差不大，二者与在家中分娩的费用相比差异悬殊。样本户2000年的人均收入均值为1069元，在县、乡及家中分娩的均总费用分别是人均纯收入的1.2倍、1.22倍和0.018倍。由此可见住院分娩的服务对于当地的农民而言可得性较差，短期内难以大幅度提高西部贫困农村住院分娩率。
2、中国西部农村普遍交通不便，农户居住较为分散，这就加大了住院分娩的总支出。尤其是居住在离城镇较远的农户相对支出更高，收入却相对的低。现阶段在无法迅速提高西部农民收入的情况下，国家卫生部门应大力加强村级卫生服务，完善三级保健网，普及新法接生。作为切实保障农村孕产妇生命安全和生殖健康的一道防线。
3、对于家庭贫困的高危孕妇，应由政府对其住院分娩费用给予减免或补贴。钱从哪里来？答案应该是将卫生工作的重点放在农村，削减专为特权阶层服务的卫生费用。
参考文献：
世界银行，1993：《世界银行发展报告》，中国财政经济出版社1993年第1版，第27页，北京。
丽江县妇女儿童工作委员会，2001：《丽江县儿童发展规划终期监测评估报告》，内部资料，第15页，云南。
刘成相等，2000：《如何使用统计年鉴》，中国统计出版社，2000年第1版，第130—131页，北京。.
卫生部，1999：《国家卫生服务研究——1998年第二次国家卫生服务调查分析报告》，内部资料，第70、91页，北京。
唐松源等，2001：《世界银行——云南省妇幼卫生扶贫资金服务费用案例分析》，《中国初级卫生保健》，第5期第30—32页，北京。
丽江纳西族自治县统计局，2001：《丽江纳西族自治县2000年国民经济和社会发展统计年鉴》，内部资料，第88—89页，云南。
. 2002-3-26 9:06
