作者：王震（中国社会科学院经济研究所）

来源：《中国卫生》2021年第6期

　　医疗保障效力的发挥，在一定程度上依赖于政府对医保基金的治理能力和治理水平。20 世纪 90 年代末，我国职工医疗保障制度建立之初，便在门诊保障方式上采取了统账结合的模式。在当时既未建立信息系统，也没有完善的监督和管理体系条件下，个人账户虽然牺牲了保障效率、缩小了共济范围，但毕竟实现了门诊保障，不失为当时的最优选择。

　　随着我国医疗保障制度的不断完善，尤其是国家医疗保障局成立以后，在信息化建设、支付方式改革、监管体系建设等方面的不断推进，医保基金的治理能力明显提升。传统治理模式已经逐渐显现出弊端，于是，职工医保门诊保障方式改革被加速提上日程。

　　2020 年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。2021 年 4 月，国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障工作机制的指导意见》对门诊共济保障工作进行了具体部署。

　　个人账户弊端凸显

　　《指导意见》强调，本次改革的主要目的之一是“提高医保基金使用效率”。其背后的含义可以理解为传统的基金使用方式造成了基金的浪费和效率损失，已不再适应新的发展需求。

　　分析其中的原因，在个人账户制度下，一些参保人在个人账户金额用尽后，会通过住院获得医保报销 ；即使个人账户仍有余额，但由于个人账户的个人属性，一些参保人仍然会通过住院获得报销。这么做的后果是大量门诊服务转为住院服务，不但加重了参保人个人负担，也导致医保基金的无效使用。

　　个人账户制度导致效率损失的第二个原因是医保基金的浪费性使用。一些参保人使用个人账户资金购买大量医保目录外的非治疗性用品甚至生活用品，有的甚至直接将个人账户资金提现。这些现象层出不穷，导致个人账户资金浪费，门诊保障水平长期无法提升。

　　此外，个人账户制度下，由于无法实现门诊统筹，主要以门诊服务为主的基层医疗卫生机构也难以得到发展。

　　基金治理的挑战及应对

　　本次改革之所以能够提上议事日程，一个很重要的前提是近年来医保基金治理能力的提升。医保治理能力主要体现在 3 个方面 ：一是信息化系统的建设，能够实现医保管理、医疗服务供给以及药品供应 3 个方面以及医保内部信息和数据的实时传输，这是治理能力提升的物质基础 ；二是支付方式改革，预付制的支付方式将医、保、药三方联结在一起，实现风险共担，构建多方协商谈判、相互制约平衡的机制，有效防止因信息不对称带来的各种机会主义行为 ；三是监管体系的完善和监管能力的提升。

　　近年来，全国统一的信息化体系和标准化体系稳步推进、以预付制为主的支付方式改革正在全面推开，《医疗保障基金使用监督管理条例》发布，基金监管逐步形成长效机制。治理能力的提升为门诊共济保障制度的建立奠定了基础。

　　但是，本次门诊共济保障改革也对医保基金治理带来了新的挑战。在这方面，《指导意见》有相关的表述和规定，其中值得关注的有几个方面 ：

　　一是信息系统的建设和完善。全国统一的医保信息系统是治理能力提升的物质基础。从目前的建设来看，在门诊服务方面，首先要重点联通零售药店。《指导意见》提出，零售药店也要纳入门诊统筹报销覆盖范围内。之前零售药店购药主要使用个人账户，与医保的信息系统联通并不顺畅。纳入门诊统筹报销后，需要将信息系统联通起来。另外，跨区域信息系统的完善，特别是标准体系的统一还有待推进。目前门诊费用的跨省直接结算正在推开，但之前医保的信息系统以及编码标准、监管规则等都存在地区差异，特别是门诊服务，地区差异更为明显。因此，在本次门诊共济保障改革过程中，要抓住门诊费用跨省直接结算的推进，尽快建立全国统一的门诊服务的信息标准体系。

　　二是尽快推进门诊服务的支付方式改革。从国际经验来看，门诊服务更适合按人头付费。但是在个人账户制度下，按人头付费难以实施。门诊共济保障后，建立了门诊统筹，医保部门要抓住机会尽快推进门诊服务的支付方式改革。特别是随着疾病谱的变化，慢病管理已成为社区医疗卫生服务的重点。建立门诊共济保障之后，要尽快推进普通门诊的按人头付费以及门诊慢病、特病的按病种付费等复合付费方式，提高参保人的实际保障水平，同时推动基层医疗卫生服务机构的发展。

　　三是推动监管体系建设，提升监管智能化水平。基金使用的监督管理是医保治理的核心内容，也是医保基金使用的“最后屏障”。随着门诊共济保障制度的建立，亟须提高对门诊服务的监管。相比于住院服务，门诊服务频次高、单次费用低，给基金监管带来的压力较大。从目前的情况来看，一要抓紧构建医保智能化监管体系，提高监管智能化水平 ；二要探索建立全国统一的基金智能化监管标准体系，统一门诊服务监管规则和标准，提高跨区域门诊服务监管能力 ；三要加强对零售药店的监管 ；四要适应门诊支付方式改革，建立与按人头、按病种付费等相适应的监管模式。

　　作者简介

　　王震，中国社会科学院经济研究所研究员，公共经济学研究室主任。

　　（编稿：刘益建；审校：张佶烨）