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朱恒鹏:解决看病问题,不是政府单拼就行(二)

2018-05-03

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来源:朱恒鹏笔谈;时间:2018年426

  医疗行业是“市场失灵”的典型例子,很多人一听到这儿,马上就说那这事得政府来办。政府办就没问题?公家人、社会人都是人,野猫变成家猫,也还是爱吃小鱼干。别的地儿不通的行动逻辑,到这儿就顺了,可能吗?

  继续前文(http://ie.cass.cn/scholars/opinions_essays_interviews/201805/t20180503_4221270.html)对市场与政府边界的探讨,今天还是以医疗为例,市场失灵怎么应对,政府介入有何讲究,让经济学来告诉你。

  一 反思医疗行业的“市场失灵”

  医疗行业有三个特征。其一是医疗服务存在着严重的信息不对称。其二按照某种说法是医疗需求有刚性,缺乏价格弹性。但是医疗需求真的有刚性吗?相比而言,医疗需求的价格弹性确实比一般商品小,但说是刚性的却不准确。第三个特征是医疗行业存在着自然垄断。某个大夫有绝活就形成了自然垄断,这话是有道理的。医生术业有专攻,他对有些病的治愈率更高,但是由这种绝活形成的自然垄断是否真的大到需要政府来做?在对高州医院的调研中,我发现所谓的“医生的绝活”有的并不存在,有些是医生自己的吹捧,有些甚至是民间的吹捧。高州医院,是广东省的一个县级医院,它的心外手术治愈率很高,其高治愈率甚至得到了卫生部的认可。这些做心外手术的医生中竟然有两个是赤脚医生。

  由这个案例,我们要对“医生的绝活导致自然垄断,从而需要政府介入”的说法提出质疑。实际上,很多医疗方面的自然垄断是人为形成的,是一种行政垄断。我国的制度安排禁止医生多点执业,如果医生能够多点执业(这一点我国现在很难做到),自然垄断将得到极大的缓解。我对医疗需求刚性和医疗供给存在自然垄断特征的说法持怀疑态度,但承认医疗行业的信息不对称确实是存在的。

  二 政府介入就能解决信息不对称吗?

  即使医疗行业存在这三个方面的市场失灵,公立医院就是解决所谓医疗行业市场失灵的有效方案吗?

  信息不对称在医疗行业比较明显,而且比较严重。政府通过让医生成为国家雇员、国家干部,就能保证医生必然诚实对待患者,这个说法似乎经不起推敲。否则,官员的腐败问题又作何解释呢?即使身份成为公家人,人却永远是私人,行事逻辑不会有什么变化。

  我一直持这样的观点:这个世界上存在公有财产,但不存在公有的人,任何人都是私人,不管他在国企还是在私企,而人恰恰是最重要的生产要素。为什么一个人进了公立医院就是一个优秀的大夫,在民营医院就要欺骗患者呢?卫生部长会这样解释,他的解释是他们管着公立医院的医生呢,他们会让公立医院的医生成为好医生。那么我们需要再问一个问题,卫生部的官员为什么就靠得住?你和医生有什么区别?实际上人与人是没有区别的,都是为了个人利益最大化行事的,我们无法希望依靠某个人或某些人的监管就解决信息不对称的问题。

  这个逻辑很重要,在我们的政策制定中,有很多错误都是在这里犯了逻辑错误。例如药品招标采购制度,从开始出台就是个错误,到现在一直错。错在哪里?当政策设计者观察到医院卖药拿返点、回扣,造成全国药价高这样一个事实后,在1999年开始试行,2000年迅速推开药品政府集中招标采购制度,把公立二级、三级医院的药品采购权上收至政府,医院买什么药、以什么价格买由政府招标办说了算,这就是药品集中招标采购制度。一开始是由市一级的招标办来执行集中招标采购制度,一个市大约有30-40家公立医院,但一个市的招标办只有4-5个人。在药品集中招标采购制度出台之前,一个药厂为了让医院采购自己的药,让医生开自己的药,需要向正副院长、药剂科主任和每个开处方的医生公关。药厂能够成功地把这上千多个人都拉下水,导致药价虚高。中央政府为了制止这种现象,决定剥夺医院的药品采购权,将其交给招标办的五个人,由他们决定医院买什么药和以什么价格买。可是既然药厂能够向一千多人公关成功,为什么政策设计者会认为药厂无法搞定这五个人呢?事实是这五个人肯定也被药厂公关了。在药品招标采购目录中,基于科学考虑,一种药品至少有两个甚至更多的中标企业,医院院长有权在进入中标目录的药品中进行选择。不甘心既得利益丧失的院长,正好利用从中标目录中决定买哪一种药的权利向药厂施压。所以在药品集中招标采购制度出台之后形成的特征是,过去药厂只要把院长和医生拉下水,现在要先把招标办拉下水,再去打点院长和医生,这样的结果是导致药价更高。

  为了继续遏制,中央政府决定直接将招标权收到省里实行省级招标,这就是现在的药品省级招标采购制度。全省的公立医院和卫生院的药品采购必须由省级招标办统一进行。省招标办不过5-10个人,药厂依然能够对省招标办进行公关,这显然能够做得到,这就可以解释为什么现在的药价更高了。首先省招标办招标,然后丧失招标权的市卫生局在省级招标办确定的药品目录中“确标”,最后医院院长在市卫生局遴选的药品目录中再“勾标”,这就是目前政府对药价的管制方式。

  我们在做分析时需要考虑这样一个问题,如果市场中存在着信息不对称,由政府介入就能够解决信息不对称吗?现实的情况往往是政府的介入使信息不对称进一步加剧。我们对现实会有这样的感觉,对于一些政府介入很深的领域,我们更摸不清是怎么回事,反而是那些政府介入不深、不怎么管的领域的信息,至少我们还知道一些。

  三 市场的解决方式好在哪儿?

  在解决信息不对称方面,确实存在着一些优于政府的市场解决方式。以信用评级机构为例,在发达国家信用评级机构不是由政府兴办的,甚至一些管制机构都不是政府办的。例如美国的医师协会就是一个民间组织。美国医生的素质、医术和服务态度是无可争议的,当然美国医生的要价很高,因此弗里德曼认为美国医师协会是一个垄断组织,这个判断80%是对的,但是那些认为中国的医师协会、公立医院因其公有性、由政府兴办,从而不是垄断组织的想法也是错的。中国的各类协会基本上都是政府办的,通过这类组织解决信息不对称问题,往往会产生更多的麻烦。

  与政府相比,市场组织在解决信息不对称方面有两个优势。第一个优势是市场性的评级组织有盈利动机,从长期看它需要很高的信誉以将业务做大做强并使之持续。作为一个民间组织,评级机构通过给医院和医生做评价的活动获得盈利,在长期经营中只能依靠信誉,这也是国际上大型的信誉卓著的民间组织能够存在数百年的原因。在判断两个人的话谁更可信时,人们的判断标准是历史,人们选择相信历史上撒谎少的人,历史经验告诉人们这样的选择会使他们被骗的几率小一点。民间机构注重信誉,政府机构在这方面明显很难做到这一点。政府可以是铁打的,但政府官员从来不是铁打的。信誉之所以有价值是因为建立信誉需要成本,政府官员不愿意建立信誉是因为他今天建立信誉需要明天才能受益,但是有限任期使得最后的受益方是其继任者而非本人。在有限任期的条件下,理性人进行成本——收益的权衡后,会选择不建立信誉。

  市场组织在解决信息不对称方面,第二个优势是市场组织面对市场竞争,在两家评级机构之间,信誉度高并且更有效率的评级机构更容易获得市场。民间组织很难垄断市场,但是政府很轻易就可以垄断市场,政府会说这个事情我能干你们不能干,因为你们不能干所以你们不能干。

  有些同学们提到这样一个问题,民间组织的负责人其任期也不是长期的,为什么民间组织行为可以长期化?其实中西方对私有化的理解不同。四大地主影响了数代中国人,使得一提到私有制中国人就有天然的反感。而在西方,并不存在这样的偏见。为什么民间组织、私营机构这些表面看起来也是有限任期的组织能够在乎长远利益呢?因为私营组织有明晰的产权和终端所有者。例如黄光裕一定在乎国美的长期价值,因为他要把这份家产留给子女、子子孙孙以至无穷远,或者在现代市场经济下他可能会退出国美,但他会要求变现,而变现的价值显然取决于这个公司的信誉,所以他在乎国美的信誉。

  像公立医院这样的公立机构以及国有企业,它们最大的悲哀就在这,医院院长有限任期,他可以经营医院的信誉,但是在建立信誉的过程中需要付出很大的成本,将来的收益却与他个人无关。在这种条件下,希望医院院长为长远利益考虑是很难的,即使他想做,医生也不答应。一个民营企业老板可以为了给这个企业树立品牌付出很多成本,大家不会反对,也管不着。一个国有企业却很难做到这一点。民营医院的老板普遍不允许医生拿回扣,而且做得到,技术上也不困难,医生也服气,因为医生拿得多意味着老板拿得少。但是公立医院的院长想让自己的医生不拿回扣,是非常困难的。

  成功解决信息不对称问题的范例是证券市场。我国的证券市场并不是采取由中央政府所有,统一运营的上市公司模式,而是采取将上市公司全部市场化,政府建立强制性的信息披露制度,通过法律和监管的方式解决证券市场的信息不对称问题的方式。至少在今天,人们普遍认为这是最好的方式。尽管中国股市的信息披露非常不令人满意,但是没有人会提出这样的主张,即解决证券市场信息不对称的最好办法是把所有上市公司收归国有。

  医生欺骗患者的难度和上市公司欺骗小股东的难度很难说哪个更高,至少是不分伯仲的。证券市场上的信息不对称并不亚于医疗行业。各国实践表明,以强制信息披露为核心的监管制度是保护投资者利益的有效措施。那与此相似的医疗,为什么非要政府主导呢?卫生院医疗服务供给为什么非要公立医院主导呢?解决信息不对称问题的方法有很多种,政府直接介入、经办恐怕并不是好的方式。因为我们基本上没有理由相信,政府在解决信息不对称问题上比市场有更大的优势。但即便如此,政府的干预仍然是必要的,因为保证强制性信息披露的最有效率、最快的执行需要政府的力量。尽管有经济学家,例如小弗里德曼,论证出没有政府的强制干预,市场最终会演变出自愿性的信息披露。例如我国上市公司的季报就不是强制的信息披露。很多上市公司之所以会积极主动地发布季报,是因为这有利于提高自身信誉。历史的经验告诉我们,只要时间足够长,一群坏蛋也能创造出良好的机制,华尔街的历史就向我们很好地证明了这一点。把华尔街规范起来的就是一群大坏蛋,好人基本上干不了这种事,因为好人根本不知道如何干坏事,但是坏人知道。

  《伟大的博弈》向我们揭示了这样一个事实,一群高智商的坏蛋把市场折腾烂了,然后他们发现最好的结果是他们讲规则讲秩序。折腾一次也许可以发一笔大财,但是第二次可能又被别人骗了。长期下去,能使大家都发财的唯一的方式只有大家讲秩序讲规则。没有政府,市场也可以生成信息披露的机制,但是在大多数情况下,政府来实施强制性信息披露在时间上更短一些。(后文待续)

  (本文为2010年中国社会科学院研究生院讲座整理稿。)

  关键词朱恒鹏;市场失灵;公立医院;信息不对称

  原文链接https://mp.weixin.qq.com/s/94w22jciZhaKc0N1yEERBw

  (编稿:王山;审校:王砚峰)