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朱恒鹏:中国医改有出路

2018-02-22

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作者:朱恒鹏;时间:2018年2月28日 

  朱恒鹏,中国社会科学院经济研究所、副所长、研究员。

  我此前曾说,我们的医改是政府投了很多钱,做了很多努力,但始终没什么效果的改革。指出问题很容易,给出建议才见真本事,这才是一个称职的“挑刺者”因为你都不知道该怎么干的时候,还说人家做得不对,这就成问题了。所以,今天我们来看看中国的医疗行业应该怎么走

  首先要看医疗行业的大趋势。我总说一句话,先做对的事,然后把事做对。

  第一个趋势:随着经济发展,生活水平提高,人类寿命延长,慢病逐渐成为人们疾病的主要类型。现在肿瘤(也就是癌症)都是慢病了。慢病和急症所对应的诊疗方式和服务需求是不一样的。急症是诊断明确,治疗也快,治好就治好了,慢病是什么?治不好还一直拖着,它对医疗服务的需求量越来越大。

  第二个趋势:全世界的医疗行业都在“去机构化”这是什么意思呢?病人在医院看病住院比重逐渐下降,看病就医越来越个性化,可以在小诊所甚至在家庭。以美国为例,80年代后,美国的每百人住院人次呈下降趋势。到这里,大家一定会问,朱老师,你之前讲中国不是这样的,中国住院人次还在不断增加,我们中国和国际趋势是相反的。我必须重新强调一次,中国的住院人次是和院均病床数量高度正相关的。

  第三个趋势:医疗的效果有越来越标准的测度方法。以美国为例,80年代后,美国的每百人住院人次呈下降趋势。到这里,大家一定会问,朱老师,你之前讲中国不是这样的,中国住院人次还在不断增加,我们中国和国际趋势是相反的。我必须重新强调一次,中国的住院人次是和院均病床数量高度正相关的。

  而且还要回答一个问题,为什么医院越来越多、越来越大,为什么要去医院住院?有人说这是市场机制惹的祸。我用一个案例告诉大家答案。2017年年中,一个在直辖市、全国知名的妇幼医院要扩建。如果扩建到一千张病床,按现行规定需要增加12万平方米,要走审批,还需要巨额投资。且没有五到七年,扩建还完不成。但其实,妇产不是一个重资产的业务。如果大家去过日本,就会发现满大街都是妇产诊所,一个妇产科大夫带着几个护士就能接生。日本的婴儿死亡率很低,妇产诊所的安全性十分有保障。但是咱们国家现在不但规定诊所不能接生,一级医院都不能接生了。所以我跟他们提建议:你们这个城市有大量的二级、三级宾馆是闲置的,你租一个宾馆20年。经过改造装修就是妇产医院分院,你本院的300个病床留给疑难杂症和危急重症,生孩子的手术,特别是顺产,你一年2个宾馆上400到500张病床,三年就到1500张病床,你建六七个分院,分布在各区,老百姓就医方便,你不仅省钱还能很快赚钱。但领导不同意,说这叫什么医院,我们要的是个10万平方米的大医院。

  其次,我们需要关注医疗这个行业的特殊性。医疗是很职业化、专业化的行业。第一,它是靠知识和信息以及经验工作。第二,信息不对称,医生明白患者的病情,患者无法搞清自己的病情。第二条带来了第三条,除了本行业的人能懂,外行都不懂。而且即便同行懂,同行不身临其境,也不敢说完全了解你的诊断。

  这个行业特殊性就是高度专业化、高度信息不对称,所以这个行业有一些很重要的安排,在社会学上称之为职业化,行业自治、行业自律,职业化走向专业化。而且,只有职业化才能有优质服务,行政化是不会导致职业化的。要由职业群体说了算,不是由职业领导说了算,这叫职业化。什么叫行政化?领导说了算,大家就奔着领导去了,领导喜欢啥,我就做啥,这个时候就无法走上职业化,所以不能让职业人士顺着领导办事,要按职业规律办事。医疗行业真正职业化了,就能慢慢走向专业化。

  那么,医疗行业真正走向职业化、专业化,我们的政府能够做点什么呢?说起来也很简单,我提出的建议是:

  第一,放开医生开办诊所、医疗机构的权利。如果一个医生能够获得执业医师资格证书,那么他开诊所,开门诊部,不需要审批。借用本届政府经常提的一句话取消前置审批,加强动态监管。现在你要想开诊所,那审批环节多了,没有一年半载拿不到执照,好多申请人七八个月不知道该去找谁,每个部门都只管自己的事情,交叉地带根本找不到个回答的人,然后跑了一圈,还没有把证拿全。大家可能会担心,如果允许一个有医师资格证的人想办医院就办医院,他要干坏事怎么办?你想多了,一个人辛辛苦苦读完医科大学,拿到医师证书,然后为了坑几万块钱,这种事情太不划算了,医生不会干的。

  第二,放开商业机构办网上医生查询系统。

  第三,财政只要掏钱了,就不让财政再收回去,都拿出来放到医保里,学英国美国,钱跟着人走。患者愿意去哪看病,财政投入的钱就给谁。大家注意,这和前面填完报表领工资,和老头老太太找你服务完了给你报销,那是两个概念,你见到老大妈,老大妈说好你才能拿到钱,和你在办公室里编好表,给你钱是完全不同的。这里监督力度差异大了,一个县级卫生局就二三十个人的编制,根本无法完成三十多个乡镇卫生院的考核工作。老头、老太太、朝阳区大妈,人就多了,哪个医生干不好他都能知道且特别重视,因为他自己拿着钱办自己的事。

  第四,放开网上开处方药。网上能送药,患者购药方便,医保能报销,谁还到三甲医院去买药。有人说网上卖药有风险,但其实网络卖药的痕迹那是最容易查的,药店你都允许卖药,网上卖药你有什么可担心的。

  我的建议不多,政府就做这几条就够了。大家注意了吗?我没要求卖掉公立医院,我也没要求砸掉公立医院医生铁饭碗,我只说给公立医院的医生一个选择,他愿意在外面开一个诊所就让他开,他不愿意开,咱也不强迫。只要有10%的人出来开就够了,改革就有效果了。

  但是我这里用了一句话,政府可以做点什么?大家看我语气很谦恭是吧,因为研究医改这么多年,我知道政府对好多政策都很纠结。比如前面我们讲到,最晚到2013年我们就开始建立分级诊疗体系。总书记都有过专门指示,但为什么到现在三甲医院的业务量仍然很大?我告诉大家,虽然党中央国务院、卫生部都在推分级诊疗、医联体,转诊体系等等,政策虽然好,但却没人执行。

为什么大家都不愿意执行新政呢?我给大家讲三个真实的调研案例。

  第一个案例:一个沿海地区的三甲医院院长说,作为一个外科专家,作为一个医生,我坚决支持分级诊疗,就像我们医院每年四百多万门诊,60%不需要我们看,我们都是专家,头疼、脑热、狂犬病疫苗都跑我们这来看,是一种浪费。我们每年15万住院,至少有七八万不需要在我们医院这儿住院,二级医院就能解决。我到欧洲考察过,我的手术百分之八十都可以在日间手术中心做。所以作为一个医生,我坚决支持分级治疗。这话很坦诚吧。

  但是他又说,作为一个三甲医院院长,我坚决反对分级诊疗,为什么?他说我们老院长2004年当院长,2012年当卫生局局长,在他这八年任上,我们每年平均增速25%,业务翻两番。老院长2012年去当卫生局局长的时候,我们全员平均年收入22万,老院长就把这个医院交给我了。我一上任怎么办?我现在有3500张病床,我要填满,我们平均每34个门诊出一个住院。所以要填满3500张病床,门诊就不能减少。但你让我搞分级治疗,我就必须和大家讲,咱们作为一个三甲医院、教学医院,不能总去看常见病、多发病,太低档了,咱们要恢复到三甲医院的定位,叫什么?疑难杂症、危急重症、教学科研。所以在我任院长期间,我们的门诊不但不增加,我们还要削减60%,我们住院和手术也要削减50-60%,我们的病床也应该再减一半,我们的员工也应该再减一半。在我任上,大家的收入不但不能继续增加,还可能会丢掉工作。他说,我要真干分级诊疗的事,你说我这院长能干一星期吗?

  第二个案例:2017年,我承担了一个国家课题去地方调研,一个沿海地区的中等内陆地级市,卫计委主任比较重视,亲自出来接待我,先照着稿子给我汇报,做了这些那些分级诊疗工作。念完了稿子,然后说,朱教授你来一趟也不容易,我和你说一说心里话。

  他说,2012年之前我是人民医院院长,我刚当院长的时候,我们医院只有800张病床,然后加床加到1100还不够,所以我们就建了一个新院区,一期工程两千张,合在一起现在有3500张。前两年,我们新院区二级工程招标了,地基也打好了,如果建成的话,能增加1500张床。这样,我们这个医院就会成为5000张床的大医院了。不但是我们地区最大的,在周边四个地级市也是最大的,这是我的人生梦想。结果,去年财政部下了一个文件,禁止医院负债建设。为了防范金融危机,我们财政部不准公共机构借钱盖大楼。他说,你看我们医院地基都打好了,不让我盖了。朱教授,明年我就退休了,我就这一个梦想了,你能不能帮我反映一下。我说你作为卫计委主任告诉我,如何积极推进分级诊疗?我说你从院长位置改到卫计委主任位置,脑子却没跟着改过来,我说如果把你那个医院从3500张病床做到5000张病床,增加1500张床后,医生从哪里来?还是从县医院基层挖吧,患者从哪里来?还是从下面挖吧。你前面报告说要做分级诊疗,后面又通过做大医院将患者医生往上集中。这是不是矛盾了?

第三个案例:一个国家部委,我不点明了,召集专家、医生、院长讨论,放开医生多点执业问题。我作为专家去参加了,大家发言完了,领导总结说,我们也要理解三甲医院的院长为什么不赞成、甚至反对医生多点执业。如果三甲医院的医生多点执业,他把那些轻病,容易治的病推到外面去了,把疑难杂症、风险多的病留给了本院,就是肥肉给外面吃,骨头让本院啃。我说,领导,你刚才说的这就叫分级诊疗,容易治的、简单的在外面治,疑难杂症、危急重症、难啃的留给三甲医院。他也同意。但领导的总结发言,你觉得他说的不对吗?我们确实需要考虑三甲医院院长的想法和困难。

  十九大上总书记有一句话,“突破利益固化的藩篱”。这个话说是对的,但是大家做是不是难?非常难。克强总理有一句话,触及利益比触及灵魂还难,是不是这样?大家想想都是这样。利益后面还有一个问题,是观念的问题。十九大总书记又有一句话叫,“坚决破除一切不合时宜的思想观念和体制机制弊端”这句话非常对,不合时宜的思想观念也是我们今天改革的一大阻力。但大家知道陈旧观念的特色吗?抱有陈旧观念的人经常是不知道,也不相信自己有陈旧观念的,他知道的话他就不陈旧了。所以改革才难。

  改革为什么难?就难在利益不好动,观念不好改。其实你我也都有不合时宜的观念,也有自己的既得利益,很难去放弃。

  当然也会有人说,朱教授,你提的这些改革建议,比如说允许医生开诊所,虽然原则是对的,但是如果医生满大街开诊所了,会不会乱呢?会不会有医疗事故呢?会不会有医疗纠纷呢?会,肯定会。可是你不改,不忍受一段时间的痛苦和乱子,我们要什么时候才能走出去?为了说服这些同志,我不得不给他们举一些例子。1949年建国,1950年我们就出台了一部新《婚姻法》,提出恋爱自由婚姻自主。这部《婚姻法》带来的结果,大家看看大不大?五年600万家庭离婚,多大的乱子,可是没有当年的这部法律,有没有今天的你我呢?大概没有。

  所以,有些改革是必须要做的,而且是你逃避不了的。移动互联网的出现,带来了巨大的改变,什么改变?一个支付宝导致中国人的金融服务跨越了西方。现在出门都不带现金不带卡了,一部手机搞定。微信也是一个很典型的例子,微信,你不管它是模仿还是创新,微信带来了一个很伟大的改变,对于中国人来说。小处是微信代替了移动电话。大处看,微信建立了一个纵横交错的网络。过去我们的生活圈好狭窄,学校的时候就是老师、你、同学。到了单位,就是领导、同事这么一个圈子。离开单位,孩子没处上学,没法上幼儿园,离开单位实际上你连单位都没法找。这个世界不是说政府之外是市场,市场之外是政府,其实中间还有个区域叫社会,它不是纯市场机制。你说咱们的朋友圈,这是市场机制吗?它是政府机制吗?也不是。它解决问题不解决问题?解决。满足需求不满足?满足。医疗也是如此。

  所以我们现在要动、要改革怎么办?

  第一,正视社会新变化。移动互联网、微信等工具的发展,让我们在市场化网络之外有了很强大的社会化网络,流动性大大加强、“去单位化”趋势明显。过去不到百货公司,你是找不到零售业岗位的。现在有了淘宝,有了京东,年轻人双十一,什么实物都没见,下单后几天就送到家了。

  第二个就是总书记一直提醒我们千万别陷入塔西佗陷阱,什么意思?政府说啥大家都不信,这就叫塔西佗陷阱。十九大报告明确提出一个打造共建、共治、共享的社会治理新格局。注意,为什么叫治理,不叫管理?管理是我在上,你在下,你要听我话。治理是共建、共治、共享。这点很关键,比如五亿人有了家庭医生,就是陷卫计委以塔西佗陷阱,因为这个谎撒得有点太大了,然后大家就想这个谎他都撒了,其它的是不是也是假的。所以这个时候你就要再考虑,我们的政府部门是不是要转变理念,别再想我当领导,我下命令,是不是你真的就要把好多东西让出去,共建、共治、共享,你别管那么多事,别下那么多指令,不搞形式主义,也别造假。这个观念的改变是非常大的。

  第三,你不改革都不行了。90后现在已经成为社会主力军,成为医疗消费主体了。90后是怎么样的一代人?90后是三千年来最幸福的一代人,没有经历过任何乱子,关键是90后的爸爸妈妈也是相对比较健康、幸福的一代,所以给孩子的爱也足够。90后父母是65后,甚至70后,上小学改革开放,上大学公平竞争,有工资了,开始买房了,四千、五千买上房了,现在小康之家了,然后就一个孩子。所以,90后这代孩子,需求层次特高,特别有品味,特别挑剔,能够听得出两千块钱耳机和八千块钱耳机的音质有多大的区别。

  大家知道90后挑剔到什么程度吗?你们可能都想不到,别人不告诉我,我都想不到。我们有些卫计委领导的子女不去公立医院看病了。一个卫计委主任的儿子儿媳妇到一家民营中高端医院生孩子。父亲就问儿子他媳妇顺产花了多钱?说六万。这个主任说,比咱们最好的三甲医院七八千的价格贵了好多,三甲医院国际部的价格才能上万。儿子说,你那个国际部比这服务差多了。我在医院陪了母子三天没耽误一天工作,媳妇也被照顾得很好,单独的房间安安静静,我带着电脑工作,丝毫没有受干扰的感觉。

大家想,如果当我们领导的孩子都开始这么挑剔的时候,当我们一些公立医院这种标准化的医疗服务,连我们领导的孩子都满足不了的时候,你是改还是不改?90后这一代给我们很大的提醒,就是他们开始不听父母的话了。有一种冷,叫妈妈觉得你冷,含义是什么?冷不冷我自己知道,该不该穿秋裤你说了不算,我说了算。

  所以我经常和好多领导讲,年轻人的动人之处,就在于他不必活成你所期待的样子,你不要给人家设计路径,我给你规划好医院在哪里,数量不多又不少。你知道年轻人最气人的话是什么吗?我们并不需要你了解我。

  听到这里,可能有人会说,90后现在最大的才28岁,成为医疗主力还早着呢。错了,90后是很幸运的一代,又是不幸的一代。幸运的是,爸妈给他的爱,他得到足够。不幸的是,他上面有爸爸、妈妈、爷爷、奶奶、姥姥、姥爷六个老人,配偶上面也有六个老人,然后现在又放开了二胎。上有老、小有小,最近朋友圈很火的一篇文章流感下的北京中年不就这样嘛。所以,90后会提前进入医疗消费决策,他爷爷、奶奶、姥姥、姥爷到哪里去看病,他说了算。

  更关键的是,又讲回到技术进步和商业模式创新。微信,我前面没有完全讲完,现在展开讲。我前面讲,政府应该做点什么,可以做点什么,但是我又表达一种看法,也许政府做不了什么,但其实,政府做不做不关键,关键是大环境的变化太快了,技术进步和商业模式创新带来的改变太大了。

  举个例子,90年代,中国电信垄断固话业务,服务态度很差、价格很高,政府也想改革,想拆分,引入竞争,但就是改不动。改不动的事情不要硬改,靠发展来解决问题。然后我们就支持移动电话,支持发展中国联通,中国移动来参与市场竞争。然后到2003年、2004年,固定电话业务垄断问题解决之后,移动和联通又成了问题,长途漫游费很高,且坚决不同意降价。政府也没办法,后来的事情大家也知道了,我们有了微信,微信迅速抢夺了中国移动、中国联通的短信业务,然后他们又创造一个东西叫音频,又把电话业务给抢走了,大家就不打长途了。2017年,克强总理说,我们今年要取消漫游费,联通、移动很平静,人民群众也很平静,为什么平静?联通、移动想反正没人打长途,我也收不到漫游费。人民群众想反正我也不打长途,你取消不取消无所谓。

  大家想医疗会怎么样呢?我之前说,只要有10%的医生愿意走出来,医疗行业就会出现天翻地覆的变化,为什么呢?连锁诊所已经开始出现,但是连锁诊所现在相对来说比较高端。我是一个中产收入,肯定不是富翁,但也不穷,我现在门诊全部是在两家连锁诊所来看,唯一不满意的地方是全额自费,因为医保不报销。方便的是电话或者微信预约,人家还会贴心地告诉你,你约的明天上午十点半,你十点十分到,最多等二十分钟。

  我们现在有一家连锁眼科医院,他在地级市开,当地地级市的三甲医院眼科就垮。他把眼科的业务标准化,成本低,服务好,而且民营医院以扫货的方式拉患者,开着救护车满农村、满社区地去免费体检,看到你有白内障,两个漂亮小护士就说,大爷大妈到我们那儿去做手术吧,车接车送,管吃管住,看病不要钱。一个卫计委主任说,朱老师,你别说民营医院了,我妈白内障手术就是他们做的,做完了老太太回家批评我不孝顺,我让你给我安排手术,说了好长时间,你不给我安排,我现在都已经做完了,人家还不收我钱。为什么不收钱?医保支付的钱就够了,一个手术这样的白内障便宜的两千到三千,医保支付70%,一千五到两千,这个费用足以让民营医院盈利了,患者自费的那接近1/3的费用,他就不要了。民营医院的成本比公立医院低多了,同样的材料采购成本是公立医院的30%到40%。

  再举一个检查检验机构的案例。我带着团队去一个县医院调研,院长说,现在取消药品加成,医院的盈利能力下降。如果不提高服务水平、设备水平,医院就更活不下去了。然后,他发现了一家公司是做专业检查检验的,所以他就和这一家公司合作,这个公司投资六千万,把他的检查检验设备升级,还负责培训医生,且发了医院里所有检查检验科医生及辅助人员的工资。这家公司利用这个检查检验中心作为地区检查检验中心,和当地的卫生院、村医、民营诊所、民营医院全部签约,民营诊所、民营医院包括村医抽血抽尿,样品都被物流送到这个检查中心做检验,医院本部的检验仍然也在这里做。

  这家公司靠什么赚钱?规模经济,他把整个地级市的中小医疗机构的检查检验全部揽过来了,量大成本低,这个大家能理解。量大质量好,大家能理解吗?他的检查检验医生一天要看一二百张片子,一天要做几千个检查,和其他医院医生一天做不了三四个检查的相比,谁的水平高?他还有互联网,可以请上海、北京的医生给他看片子。我讲这个案例是想强调,追逐利益,并不一定就是要干坏事。医疗市场的未来方向就是靠服务取胜。

  医疗行业市场格局正在静悄悄地发生变化。静下心来,抬起头来,看看未来的路,是公立医院永远像今天一样这么火,还是互联网医疗、民营医疗已经开始星火燎原。2003-2013年,中国政府办医院年收入平均增速23.9%,那是公立医院的黄金时代。但现在,公立医院的黄金时代结束了,2014年医院收入下降到了14%、15%,2015、2016年增速开始下降到个位数。再加上我们已经完成了消费转型,有房有车之后,全民开始关注健康、关注医疗,大家去看病,开始讲性价比了,开始要求好的服务质量了。公立医院的春天已经过去了,民营医院、互联网医疗就在门口候着呢。

  关键词:朱恒鹏;医疗行业;职业化;市场格局

  编辑:王山 审校:王砚峰