近年来在各地进行试验的合作医疗保险制度，最初是作为预防农村人口因病致贫的一个措施提出来的。然而，合作医疗基金一般在村或乡范围内建立，筹资规模小， 管理成本高，参保人口受益程度低，农村人口投保意愿差。直到目前，多数农民群众并未将合作医疗基金视为对自身健康风险管理的投入，而是把缴纳基金看作政府 或村委会强加给自己的负担。因此，不少地方政府和村委会转而另辟蹊径，在健康风险管理方面进行了多种多样的制度创新。浙江省绍兴县的农村医疗救济基金，便 是这些制度创新的一种。
浙江省绍兴县于1997年7月试行以大病医疗统筹为主要形式的农村合作医疗保险制度。此前根据县卫生局的调查，全县97万 农村人口中一次住院花费5000元以上的大病发病率为3-5%。基于这项指标，县政府规定农村常住人口按每人每年20元的标准缴纳合作医疗基金，县乡政府 和村民委员会分别按照每人每年补贴2元的标准向基金供款。也就是说，合作医疗保险基金按照每人每年26元的标准筹集。参保人的受益项目，主要是在其住院医 药费高于2000元、低于10000元的情况下报销20%到50%不等的支出。这些制度设计看起来没有什么大问题，可是实行起来却困难重重：
首先 是资金难以筹集。绍兴虽然属于我国经济发达地区，但也存在着贫困人口和低收入家庭，每人20元保费对于这一群体来说，在诸多亟需立即支出的项目中依然排不 上号。相形之下，中高收入家庭尽管有能力支付保费却不愿交，因为规定的受益项目对它们缺乏吸引力。其次，由于受益条款是针对所有参保人的健康风险设计的， 就医者无论收入高低，只要其医药支出符合报销条例，均可从基金受益，结果大多数受益者为非贫困人口，不似政策制定者所预期的那样体现对贫困人口的特殊照 顾。这就导致一些财务困难的乡政府和村委会不愿继续为基金供款。最后，单个乡镇的合作医疗基金总额虽然不大，但与此相关的管理事务却非常繁杂，尤其是管理 者和参保者信息不对称、医生和患者信息不对称的现状增加了管理的难度。例如，出外打工经商的人拿来在外就医的发票要求报销，财务人员很难确认就医者是否参 保者本人，也难以辨别医生的用药是否经济合理。凡此种种，既降低了乡镇政府的管理意愿，又削弱了农户的参保意愿。据绍兴县有关合作医疗筹资的统 计，1997年7月-2000年6月期间，全县共筹措资金约1100万元，还不足最初制度设计时预期一年筹资总额的57%。
有鉴于此，绍兴县政府推行合作医疗保险制度不到两年就放弃了这种尝试，转而建立医疗救济制度。不过，县政府的文件并未将这种制度变化完全反映出来，新制度 仍然叫做合作医疗制度，新基金还是被称为大病医疗统筹基金。这或许是地方政府应对上级要求推行合作医疗制度的一种策略，或许是为了向公众表示原有政策的延 续性。笔者为了叙述清楚起见，拟将根据观察到的事实定义和评介正在运行中的制度。
从县政府办公室2001年年底下发的文件来看 ，最初的合作医 疗基金结余实际上已经改作医疗救济基金，除此而外，县乡政府和村委会继续按年人均6元的标准分担对医疗救济基金的供款义务。新基金不再向农民筹款，财政赤 字乡镇的供款缺口由县财政补足。救济基金依然以乡镇为单位管理，实行单独建帐，专户存储，由民政人员和分管医疗卫生的副镇长负责审批程序，对救济对象按年 度进行医疗费用补偿。救济对象限于收入水平处在最低生活保障线以下的农村人口 、一次性住院费用超过1万元而且家庭经济困难的农户、年累计住院费用超过 1.5万元而且家庭经济困难的农户，以及70岁以上的住院老农。至于医疗费用的补偿标准，一般不超过住院费用的50%。
上述规定表明，绍兴县目前的农村合作医疗制度不再包含保险的成分而实际是一种专项救济制度。合作医疗保险制度的设计本质上是基于健康人群和患病人群风险分 担的原则，其设计前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，其设计目标是对参保者提供机制性的经济保护，防御由健康风险引起的收入打击和支出危机。 医疗救济则是政府或公众重点对经济脆弱人群所遭遇的健康风险和生活困境进行事后的补救。依笔者之见，在实行社会医疗保险制度条件不成熟的情况下，由政府对 贫困人群提供医疗救济，无疑有助于缓解与患病相关的贫困问题，有助于促进社会稳定。
基于这种理解，笔者热切期望能尽可能详尽地收集到绍兴县有关医 疗救济制度的统计信息。可是，也许是出于和县政府文件起草者相似的考虑，县里提供的医疗基金收支统计也没有完全反映以往制度的变化和现行制度的实际运行情 况。例如，从绍兴县福全镇的统计中，我们知道该镇在1997年7月-2000年6月期间筹集基金63万余元，结余6万元；在2000年7月-2001年 12月期间，包括上期结转共筹集22.7万元。至于受益人数，最近的一份统计显示，1999年7月1日-2001年6月30日期间，全镇共有391人报销 过部分住院费用。然而其中何者从先前的合作医疗基金获得补偿，何者受益于后来的医疗救济基金，却不得而知。笔者只是通过2002年元月底在该镇赵建村所做 的案例调查，了解到医疗救济制度的实施概况。
福全镇距绍兴市区仅20公里，总人口27000余人，镇区经济发达，以农业和纺织印染业为主，近年来 农村人均净收入在每年6000元左右。然而即使在这高于我国农村平均收入水平近3倍的富庶乡镇，农户应对健康风险的能力还是十分薄弱。笔者在赵建村走访的 赵富根家便是连续遭遇健康风险打击的一个典型。赵富根今年40岁，家有4口人，两个孩子正在上学，夫妇俩平时除了经营2亩多水田外，还从事些电动机修理和 绕线圈之类的非农经济活动。两年前，赵富根因肾动脉损失在绍兴住院，由上海瑞金医院的专家前来进行手术治疗，先后花费4万多元。撇开他们夫妇的误工损失不 谈，这笔费用几乎相当于赵富根家两年的收入，使这个小康之家一下子陷入困境。于是，镇里动用医疗救济基金为他报销了8000元住院费用。赵富根身体尚未恢 复，他70岁的老母尹家玉不慎从二楼跌下，头部受伤抢救22天，住院花销3万多元。赵富根弟兄三家分担了这笔费用，事后尹妈妈从镇里的医疗救济基金获得 6000元的报销款额。
虽然，赵富根和尹妈妈报销的医药费大约只相当于他们实际支出的20%，但是对赵家着实有雪中送炭之效。尹妈妈在与笔者交谈 时反复表示感谢政府的帮助，说老伴今年82岁了，体弱多病，她报销的钱至今还能用在老伴看病吃药上。问题是赵富根家还没有摆脱经济困难，他住院时欠下的债 务尚未还清，例如，目前还欠岳父5000元。可见，除了政府的救济，农户应对健康风险还是靠自家的积蓄和亲友的借款。
不过，借助于保险机制规避健 康风险的意识在浙江农村精英集团中正在逐渐深入，商业医疗保险已经成为绍兴县村干部普遍享受的一项福利。此外，由于保险公司的大力推介，一些富裕家庭自愿 购买了住院保险。还值得指出的是，当地最大的投保群体是中小学校。学校为所有在校生集体购买住院保险和意外伤害保险，保费为每人每年35元。尽管这笔费用 比1997年绍兴县合作医疗制度收费标准要高出75%，但保险公司通过学校收取保费却没有遇到太大的困难。这一方面是由于学生家长不得不认可和服从学校的 强制，把学生医疗保险视为子女人力资本投资的一部分。另一方面，是由于当地农村每对夫妇最多只有两个孩子，家家户户都对小孩关爱备至，把防范儿童健康风险 置于成人之上。
绍兴县的案例告诉我们，目前我国农村发达地区农户用以规避健康风险的安全网主要由亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施 构成。传统的互助关系尽管风险防范能力薄弱，但是建立在个人信誉基础之上，农民觉得比购买保险划算，也就是说他们认为交易成本较低。可以预见，今后在相当 长的一段时间内，亲朋邻里互助还会在我国农村大部分地区作为农户分担风险的主要形式而存在。公共医疗救济作为政府集中财力援助经济脆弱人群的一项措施，能 够部分地缓解贫困家庭的生活困境。然而风险防范机制毕竟能够减少收入打击发生后的补救工作量，而且还能够给农户带来更多的安全感。在这个意义上，社会医疗 保险被视为最有效的健康风险管理机制。可是这一制度的实现，既需要法律的强制和政府的推行，又要以透明、高效的基金管理和规范的医疗保健服务为前提，还需 要保险意识在农村广大居民中的普及。从这个角度来看，日渐扩张的商业医疗保险具有健康风险管理示范作用，它既可以在当前作为社会医疗保险制度的前导，又可 以在今后成为社会医疗保险制度的补充。
浙江省绍兴县于1997年7月试行以大病医疗统筹为主要形式的农村合作医疗保险制度。此前根据县卫生局的调查，全县97万 农村人口中一次住院花费5000元以上的大病发病率为3-5%。基于这项指标，县政府规定农村常住人口按每人每年20元的标准缴纳合作医疗基金，县乡政府 和村民委员会分别按照每人每年补贴2元的标准向基金供款。也就是说，合作医疗保险基金按照每人每年26元的标准筹集。参保人的受益项目，主要是在其住院医 药费高于2000元、低于10000元的情况下报销20%到50%不等的支出。这些制度设计看起来没有什么大问题，可是实行起来却困难重重：
首先 是资金难以筹集。绍兴虽然属于我国经济发达地区，但也存在着贫困人口和低收入家庭，每人20元保费对于这一群体来说，在诸多亟需立即支出的项目中依然排不 上号。相形之下，中高收入家庭尽管有能力支付保费却不愿交，因为规定的受益项目对它们缺乏吸引力。其次，由于受益条款是针对所有参保人的健康风险设计的， 就医者无论收入高低，只要其医药支出符合报销条例，均可从基金受益，结果大多数受益者为非贫困人口，不似政策制定者所预期的那样体现对贫困人口的特殊照 顾。这就导致一些财务困难的乡政府和村委会不愿继续为基金供款。最后，单个乡镇的合作医疗基金总额虽然不大，但与此相关的管理事务却非常繁杂，尤其是管理 者和参保者信息不对称、医生和患者信息不对称的现状增加了管理的难度。例如，出外打工经商的人拿来在外就医的发票要求报销，财务人员很难确认就医者是否参 保者本人，也难以辨别医生的用药是否经济合理。凡此种种，既降低了乡镇政府的管理意愿，又削弱了农户的参保意愿。据绍兴县有关合作医疗筹资的统 计，1997年7月-2000年6月期间，全县共筹措资金约1100万元，还不足最初制度设计时预期一年筹资总额的57%。
有鉴于此，绍兴县政府推行合作医疗保险制度不到两年就放弃了这种尝试，转而建立医疗救济制度。不过，县政府的文件并未将这种制度变化完全反映出来，新制度 仍然叫做合作医疗制度，新基金还是被称为大病医疗统筹基金。这或许是地方政府应对上级要求推行合作医疗制度的一种策略，或许是为了向公众表示原有政策的延 续性。笔者为了叙述清楚起见，拟将根据观察到的事实定义和评介正在运行中的制度。
从县政府办公室2001年年底下发的文件来看 ，最初的合作医 疗基金结余实际上已经改作医疗救济基金，除此而外，县乡政府和村委会继续按年人均6元的标准分担对医疗救济基金的供款义务。新基金不再向农民筹款，财政赤 字乡镇的供款缺口由县财政补足。救济基金依然以乡镇为单位管理，实行单独建帐，专户存储，由民政人员和分管医疗卫生的副镇长负责审批程序，对救济对象按年 度进行医疗费用补偿。救济对象限于收入水平处在最低生活保障线以下的农村人口 、一次性住院费用超过1万元而且家庭经济困难的农户、年累计住院费用超过 1.5万元而且家庭经济困难的农户，以及70岁以上的住院老农。至于医疗费用的补偿标准，一般不超过住院费用的50%。
上述规定表明，绍兴县目前的农村合作医疗制度不再包含保险的成分而实际是一种专项救济制度。合作医疗保险制度的设计本质上是基于健康人群和患病人群风险分 担的原则，其设计前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，其设计目标是对参保者提供机制性的经济保护，防御由健康风险引起的收入打击和支出危机。 医疗救济则是政府或公众重点对经济脆弱人群所遭遇的健康风险和生活困境进行事后的补救。依笔者之见，在实行社会医疗保险制度条件不成熟的情况下，由政府对 贫困人群提供医疗救济，无疑有助于缓解与患病相关的贫困问题，有助于促进社会稳定。
基于这种理解，笔者热切期望能尽可能详尽地收集到绍兴县有关医 疗救济制度的统计信息。可是，也许是出于和县政府文件起草者相似的考虑，县里提供的医疗基金收支统计也没有完全反映以往制度的变化和现行制度的实际运行情 况。例如，从绍兴县福全镇的统计中，我们知道该镇在1997年7月-2000年6月期间筹集基金63万余元，结余6万元；在2000年7月-2001年 12月期间，包括上期结转共筹集22.7万元。至于受益人数，最近的一份统计显示，1999年7月1日-2001年6月30日期间，全镇共有391人报销 过部分住院费用。然而其中何者从先前的合作医疗基金获得补偿，何者受益于后来的医疗救济基金，却不得而知。笔者只是通过2002年元月底在该镇赵建村所做 的案例调查，了解到医疗救济制度的实施概况。
福全镇距绍兴市区仅20公里，总人口27000余人，镇区经济发达，以农业和纺织印染业为主，近年来 农村人均净收入在每年6000元左右。然而即使在这高于我国农村平均收入水平近3倍的富庶乡镇，农户应对健康风险的能力还是十分薄弱。笔者在赵建村走访的 赵富根家便是连续遭遇健康风险打击的一个典型。赵富根今年40岁，家有4口人，两个孩子正在上学，夫妇俩平时除了经营2亩多水田外，还从事些电动机修理和 绕线圈之类的非农经济活动。两年前，赵富根因肾动脉损失在绍兴住院，由上海瑞金医院的专家前来进行手术治疗，先后花费4万多元。撇开他们夫妇的误工损失不 谈，这笔费用几乎相当于赵富根家两年的收入，使这个小康之家一下子陷入困境。于是，镇里动用医疗救济基金为他报销了8000元住院费用。赵富根身体尚未恢 复，他70岁的老母尹家玉不慎从二楼跌下，头部受伤抢救22天，住院花销3万多元。赵富根弟兄三家分担了这笔费用，事后尹妈妈从镇里的医疗救济基金获得 6000元的报销款额。
虽然，赵富根和尹妈妈报销的医药费大约只相当于他们实际支出的20%，但是对赵家着实有雪中送炭之效。尹妈妈在与笔者交谈 时反复表示感谢政府的帮助，说老伴今年82岁了，体弱多病，她报销的钱至今还能用在老伴看病吃药上。问题是赵富根家还没有摆脱经济困难，他住院时欠下的债 务尚未还清，例如，目前还欠岳父5000元。可见，除了政府的救济，农户应对健康风险还是靠自家的积蓄和亲友的借款。
不过，借助于保险机制规避健 康风险的意识在浙江农村精英集团中正在逐渐深入，商业医疗保险已经成为绍兴县村干部普遍享受的一项福利。此外，由于保险公司的大力推介，一些富裕家庭自愿 购买了住院保险。还值得指出的是，当地最大的投保群体是中小学校。学校为所有在校生集体购买住院保险和意外伤害保险，保费为每人每年35元。尽管这笔费用 比1997年绍兴县合作医疗制度收费标准要高出75%，但保险公司通过学校收取保费却没有遇到太大的困难。这一方面是由于学生家长不得不认可和服从学校的 强制，把学生医疗保险视为子女人力资本投资的一部分。另一方面，是由于当地农村每对夫妇最多只有两个孩子，家家户户都对小孩关爱备至，把防范儿童健康风险 置于成人之上。
绍兴县的案例告诉我们，目前我国农村发达地区农户用以规避健康风险的安全网主要由亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施 构成。传统的互助关系尽管风险防范能力薄弱，但是建立在个人信誉基础之上，农民觉得比购买保险划算，也就是说他们认为交易成本较低。可以预见，今后在相当 长的一段时间内，亲朋邻里互助还会在我国农村大部分地区作为农户分担风险的主要形式而存在。公共医疗救济作为政府集中财力援助经济脆弱人群的一项措施，能 够部分地缓解贫困家庭的生活困境。然而风险防范机制毕竟能够减少收入打击发生后的补救工作量，而且还能够给农户带来更多的安全感。在这个意义上，社会医疗 保险被视为最有效的健康风险管理机制。可是这一制度的实现，既需要法律的强制和政府的推行，又要以透明、高效的基金管理和规范的医疗保健服务为前提，还需 要保险意识在农村广大居民中的普及。从这个角度来看，日渐扩张的商业医疗保险具有健康风险管理示范作用，它既可以在当前作为社会医疗保险制度的前导，又可 以在今后成为社会医疗保险制度的补充。
