作者：朱恒鹏（中国社会科学院经济研究所）
周 彦（中国社会科学院公共政策研究中心）
来源：《经济社会体制比较》2020年第6期，第13-14页
“十四五”规划建议中提出，要建立现代财税金融体制，加强财政资源统筹、强化预算约束和绩效管理是其中的重要任务。尤其是在经济下行、疫情冲击叠加的影响下，财政形势日趋严峻，亟需进一步突出财政投入“增效”导向。当前的紧迫任务之一是改变以投入规模为财政支出绩效考核标准的投入模式，优化财政投入结构和考核机制，赋予地方更多自主权，支持地方因地制宜创造性地开展工作。
实际上，党的十八届三中全会决定中已经明确提出“清理规范重点支出同财政收支增幅或生产总值挂钩事项，一般不采取挂钩方式”，但因种种制约，这一改革进展缓慢。以医疗和教育这两项公共服务最主要开支为例，目前各地对于两者财政投入绩效的考核指标，仍以人均财政支出为主，但该指标并不能准确反映财政投入的实际绩效。比如在乡村教育和医疗方面，十余年财政投入高速增长之后，各地教育和医疗的硬件设施水平大幅提升，与此同时，则是学生和患者大量外流，硬件设备明显过剩，造成财政投入的大量浪费。实际上，公共服务投入普遍具有规模效应，教育和医疗尤为典型。人均财政投入数量并不能准确反映一地教育和医疗资源是否充足。同等规模的一家学校或医院，在人口密度大、交通方便的地区，比在人口密度小、交通不便的地区能够服务的人群规模更大，往往服务质量还会更高。因此，教育和医疗投入并不需要随人口数量线性增长——到底多少教育和医疗资源“才够”，要考虑人口结构、分布密度和交通便捷程度等诸多因素，而不是简单粗放地看人均投入高低。更好的财政投入绩效指标应该是人民群众的公共服务需求满足程度和满意度，而不是财政投入规模。
以河南和山东这两个人口大省为例。在教育方面，两省各阶段生均拨款普遍低于全国平均水平。在医疗卫生方面，2018年两省人均卫生财政投入名列全国末端，山东倒数第二，河南倒数第七，分别为885元和972元，低于1105元的全国平均水平。如表1 所示。
尽管人(生) 均财政投入水平不高，两省教育和医疗绩效却高于全国平均水平。在教育方面，2018年两省九年义务教育巩固率、高中阶段毛入学率、高等教育毛入学率均高于全国平均水平，这至少意味着两省在当前较低的人均教育财政投入水平下，义务教育完成情况处于全国平均水平，升学负担亦不重于其他地区( 见表2) 。
在医疗卫生方面，和全国平均水平相比，两省绩效更为突出。其一，两省看病“不难”，医疗硬件资源充足: 从住院率来看，2018年山东(18.3%) 和河南(20.0%) 与全国(18.2%) 平均水平相近，显著高于老龄化程度更高、医疗资源更丰富的北京(10.4%) 和上海(12.3%) ，这意味着两省医疗资源硬件( 体现为床位数) 已经满足甚至超过了城乡居民的住院需求。其二，两省看病“不贵”，其人均住院费用、次均门诊费用均低于全国平均水平。2018年全国医院门诊次均费用为274元，人均住院费用为9292元，而山东仅有254元和9275元，河南则更低，仅有194元和8157元。从居民负担来看，两省人均医疗保健支出占人均可支配收入比重(山东为5.6%，河南为7.0%) 也和全国平均水平大致持平(6.0%) 。其三，从患者外流情况看，两省到外地就医患者占比并不高，说明省内医疗资源基本满足本省居民需求。以山东省济宁市为例，该市人均卫生财政投入低于全省平均水平，但2018年其城镇职工保和城乡居民保县外就医人次分别仅有8.1%和4.9%，超前全国大部分地区实现了“将90%的患者留在县域内”的政策目标。2017年全国跨省异地就医的抽样数据显示，作为人口大省，河南省省外住院人次比例仅占全国的3.7%，山东占比也只有7.9%，均显著低于其人口占比。这说明两省尽管人均卫生财政投入较低，但财政投入效率很高；若以人均卫生投入不足要求两省加大卫生财政投入规模，反而会造成财政资源错配，浪费财政资金。
随着过去近20年专项资金规模的扩大，大量财政资金成为“专款专用”的刚性支出，“打酱油的钱不能买醋”成为常态。这一规定在很大程度上规范了财政资金使用、保障了民生领域的绝对投入数额，但也压缩了财政投入结构调整的空间。在当前财政运行“紧平衡”的新形势下，亟需尽快将党的十八届三中全会以来提出的改革目标落到实处，改变以往“重量轻质”的财政投入考核方式，根据财政投入的实际效果，在保障地方可支配财力的前提下，赋予地方统筹安排部分项目资金的空间，赋予其因地制宜动态调整财政投入结构的权力。
具体到教育和卫生领域，中央层面可以考虑: